Особенности лечения пневмоцистной пневмонии: симптоматика у ВИЧ-инфицированных, лечение

Содержание

Поставили диагноз пневмоцистоз

Ткань легких, пораженных пневмоцистозом
Обычному человеку, который не имеет отношения к медицине, чаще всего трудно понять врачебную терминологию. Поэтому его мало что скажет диагноз пневмоцистоз или пневмоцистная пневмония. В такой ситуации немногие знают, как себя стоит вести. Однако это заболевание не должно вызывать у человека панику. Кто-то может подумать, что это одно из неизлечимых заболеваний и вам уже ничто не поможет, но вы должны выкинуть из головы подобные мысли. Обратитесь к своему лечащему врачу с просьбой побольше рассказать об этом заболевании более понятными для вас словами.

На языке врачей пневмоцистоз или пневмоцистная пневмония означает одно из протозойных заболеваний, при развитии которого страдают легкие. Возникает болезнь по вине микроорганизма Pneumocystis carinii.

Буквально пару десятилетий назад считалось, что он относится к классу простейших микроорганизмов. Но недавно были получены новые данные, которые внесли некоторую ясность в этот вопрос. Оказалось, что рассматриваемые микроорганизмы имеют определенные черты, которые присущи грибам. Pneumocystis carinii – это особый вид паразитов, который способен заразить только людей. На это указывает статистика: до сих пор не было зарегистрировано случаев заражения животных.

Кто больше подвержен других риску заболеть?

Отчего возникает пневмоцистная пневмония
Все виды пневмоний, о которых сегодня известно врачам, можно классифицировать по ряду признаков, к числу которых стоит отнести и категорию людей, которые больше других рискуют заразиться этим заболеванием. Это в полной мере относится и к пневмоцистозу. Согласно статистике, чаще всего его обнаруживают у:

  • людей с вирусом ВИЧ;
  • носителей палочки туберкулеза, которые в течение длительного времени проходили курс лечения сильнодействующими антибактериальными препаратами;
  • людей, у которых были диагностированы онкозаболевания и которые принимали цитостатики и кортикостероиды. Также сюда можно включить и больных с патологиями почек и соединительных тканей, развившихся в результате трансплантации определенного внутреннего органа;
  • новорождённых детей, имеющих склонность к острым заболеваниям в тяжелых формах и проходивших лечение в течение длительного времени в стационаре;
  • у детей, появившихся на свет раньше положенного срока.

Симптоматика болезни

Признаки пневмоцистной пневмонии
На сегодняшний день известно, что заражение этим заболеванием происходит воздушно-капельным путем, а распространяют инфекцию здоровые люди, прежде всего, работники лечебных учреждений. Этот факт поспособствовал появлению утверждения, что пневмоцистная пневмония является стационарной инфекцией. Но при этом следует отметить, что существует и другая точка зрения о природе возникновения заболевания. Считается, что, если пневмоцистоз начал развиваться в неонатальном периоде, то обычно это происходит из-за инфицирования плода в утробе матери.

Симптомы заболевания у детей

Пневмоцистная пневмония у ребенка
С самого рождения ребёнка родители проявляют максимальную заботу о нём. Они не хотят пропустить момент начала развития болезни, тем более если это воспаление легких.

Конечно, точный диагноз может поставить только квалифицированный врач. Однако любому родителю, если пройти определенную теоретическую подготовку, по силам выявить первые признаки этого недуга. Если вовремя не заметить начало болезни, то каждый день бездействия может приближать момент развития осложнений, которые могут проявиться в виде одностороннего или двустороннего воспаления легких, пневмоцистоза и иных серьёзных заболеваний.

Заразиться пневмоцистной пневмонией ребёнок может очень рано — в возрасте 2 месяцев. Более других подвержены этой болезни дети, у которых в более раннем возрасте была обнаружена цитомегаловирусная инфекция. Обычно это заболевание проявляется себя симптомами, которые характерны для традиционной интерстициальной пневмонии. Врачи неоднократно заявляли, что обнаружить пневмоцистную пневмонию на стадии зарождения почти невозможно. Клиническая картина болезни возникает только спустя некоторое время.

Определить же, что болезнь перешла в активную фазу, можно по ряду признаков:

  • появление выделений в виде стекловидной, пенистой, серой и вязкой мокроты;
  • приступы удушья, носящие периодический характер;
  • очень частый, протекающий с обострениями коклюшеобразный кашель.

С момента проникновения инфекции в организм человека и до появления первых симптомов заболевания проходит 28 суток. Если вовремя не начать правильное лечение, то вероятность смерти у детей, зараженных пневмоцистозом, повышается до 60%.

Другая опасность, которой подвергаются новорождённые дети с диагнозом пневмоцистной пневмонии, протекающей в скрытой форме, состоит в том, что у них спустя некоторое время может развиться обструктивный синдром. Вызывает это болезненное состояние отек слизистых. В подбной ситуации очень важно своевременно оказать медицинскую помощь больному ребенку. В противном случае со временем обструктивный синдром может развиться в ларингит, а у детей более старшего возраста даже в астматический синдром.

Симптомы заболевания у взрослых

Пневмоцистная пневмония у взрослого
В отличие от новорождённых и детей младшего возраста пневмоцистная пневмония у пожилых и молодых людей протекает в более тяжелой форме. В наибольшей степени заражению подвержены люди, имеющие с рождения иммунодефицит, а также те, у кого это состояние возникло в течение жизни.

Однако наличие этого патологического состояния не означает, что у человека обязательно возникнет пневмония. Иногда пневмоцистная пневмония диагностируется даже у здоровых людей с работающей без сбоев иммунной системой.

С момента проникновения инфекции в организм здорового человека и до появления первых симптомов заболевания проходит примерно 2-5 суток. Клинически это заболевание проявляет себя следующими симптомами:

  • проблемы с дыханием, вызывающие появление сухого или влажного кашля и тахипноэ;
  • острые боли в грудной клетке;
  • усиление потоотделения;
  • слабость во всем теле;
  • мигрень;
  • лихорадка.

Также на развитие болезни могут указывать и дополнительные признаки – цианоз носогубного треугольника, втягивание промежутков между ребер, акроцианоз.

Прохождение полного курса лечения не всегда гарантирует больному полное излечение. У отдельных больных вслед за этим заболеванием могут развиться серьёзные осложнения. Иногда состояние больного ухудшается из-за частых рецидивов. По словам врачей, если повторные симптомы пневмоцистной пневмонии возникли раньше 6 месяцев с момента постановки диагноза, то из этого можно сделать вывод, что в организме вновь начинает проявлять активность инфекция. Если же это происходит позднее, чем через 6 месяцев, то, скорее всего, это связано с новым инфицированием или реинфицированием.

Если вовремя не начать лечение заболевания, то вероятность смертельного исхода у взрослых больных может вырасти до 90%.

Пневмоцистная пневмония: симптомы у ВИЧ-инфицированных

Характер пневмоцистной пневмонии у взрослых
Очень часто, когда инфекция проникает в организм человека, являющегося носителем ВИЧ-инфекции, заболевание развивается очень медленно. Инкубационный период при этой разновидности пневмонии может составить от 4 до 8 недель. Зная об этом, врачи рекомендуют регулярно проходить обследования. Если же больной заметит хотя бы малейший признак наличия в организме инфекции, то ему придется не только сдать основные анализы, но и пройти флюорографию.

Определить наличие заболевания у носителей ВИЧ-инфекции можно по следующим характерным симптомам:

  • прогрессирующая дыхательная недостаточность;
  • одышка;
  • сухой кашель;
  • резкое снижение веса;
  • повышение температуры до 38-40 ° C , которая сохраняется на протяжении двух-трех месяцев.

Как считают ученые, любая разновидность пневмонии, в том числе и пневмоцистоз, проявляет себя одинаковыми симптомами у ВИЧ-инфицированных больных. Это означает, что на начальной стадии развития болезни практически не представляется возможным узнать, что именно за вид пневмонии поразил человека. Чаще всего пневмоцистную пневмонию у носителей ВИЧ-инфекции обнаруживают, когда прошло уже слишком много времени с момента заражения, и собственных возможностей организму оказывается недостаточно для того, чтобы самостоятельно победить инфекцию.

Принципы диагностики


Выявить возбудителя пневмоцистной пневмонии в мокроте поможет ПЦР.

Диагностика пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированных основывается:

  • на жалобах больного;
  • истории его заболевания;
  • объективных данных;
  • результатов дополнительных методов обследования.

При исследовании периферической крови у таких больных выявляются неспецифические изменения в виде:

  • лейкопении;
  • анемии;
  • тромбоцитопении;
  • ускоренной СОЭ;
  • уменьшения общего количества белка и альбуминов;
  • повышения активности лактатдегидрогеназы (отражение степени дыхательных расстройств).

Важную информацию предоставляет рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Оно позволяет выявить признаки интерстициальной пневмонии:

  • облаковидное снижение прозрачности;
  • усиление интерстициального рисунка;
  • мелкоочаговые тени.

Такие изменения в легких получили название «облаковидный инфильтрат» или «ватное легкое». Они характерны не только для пневмоцистоза, но и других заболеваний, например цитомегаловирусной инфекции или атипичных пневмоний. Поэтому для подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии этих данных недостаточно. Кроме того, у трети пациентов на рентгенограмме вообще отсутствуют какие-либо изменения или выявляются атипичные признаки:

  • несимметричные инфильтраты в верхних отделах легких;
  • тонкостенные кистоподобные полости и др.

Решающее значение для постановки диагноза имеет обнаружение возбудителя. Для этого исследуют:

  • мокроту;
  • промывные воды бронхов;
  • бронхиальный секрет;
  • биопсийный материал.

Наиболее доступным методом диагностики считается анализ мокроты. Для увеличения ее количества перед исследованием пациенту назначаются ингаляции натрия хлорида. Однако на основании только одного анализа мокроты нельзя подтвердить или исключить пневмоцистоз.

В последние годы для более точной диагностики разработаны методы ПЦР и иммунофлюоресцентного анализа, которые способны обнаружить антиген в мокроте.

Степень дыхательной недостаточности можно оценить, исследуя функцию внешнего дыхания. При этом уменьшается жизненная емкость легких и общий дыхательный объем.

Дифференциальная диагностика у больных СПИДом очень сложна. Она проводится с другими вторичными поражениями со сходной симптоматикой:

  • цитомегаловирусная инфекция;
  • токсоплазмоз;
  • туберкулез;
  • пневмонии смешанного генеза.


Клинические проявления

Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных больных может иметь размытую клиническую картину, что обычно связано с наличием других сопутствующих инфекций или общим тяжелым состоянием пациента.

Инкубационный период после заражения легких пневмоцистами у ВИЧ-инфицированного может продолжаться до 15 недель, когда происходит активное размножение грибка, но при этом отсутствуют какие-либо клинические проявления.

Первые признаки пневмоцистной пневмонии при ВИЧ можно спутать с ОРЗ или простудой: слабость, утомляемость, сонливость, потеря аппетита, повышение температуры тела до 38 градусов. Из-за такого неспецифичного начала болезни ее чаще всего диагностируют уже на поздних стадиях. поражение легких

В среднем через месяц от начала недомогания появляются легочные симптомы:

  • одышка при физических нагрузках, проходящая в покое;
  • сухой непродуктивный кашель, который не переходит на влажный из-за высокой вязкости мокроты;
  • боль в грудной клетке, которая зачастую мешает больному сделать полноценный вдох;
  • проявления дыхательной недостаточности и кислородного голодания: синюшность пальцев, губ, кончика носа; бледность кожных покровов; учащенное дыхание и сердцебиение.

Помимо признаков поражения органов грудной клетки усиливаются симптомы интоксикации организма: ночная потливость, снижение массы тела, лихорадка, кахексия, головные боли.

Группа риска и пневмоцистная пневмония

Людям, которые имеют нижеперечисленные проблемы со здоровьем, следует при первых же признаках и симптомах болезни провериться у врача, так как пневмоцистная пневмония успешно лечится только в том случае, если ее обнаружить на ранних этапах.

В группу риска входят следующие категории:

  1. Люди с онкологическими заболеваниями.
  2. Пациенты, у которых диагностированы различные заболевания крови.
  3. Проходящие или прошедшие лечение различных паталогических заболеваний почек, которые могут возникать на фоне трансплантации этих органов.
  4. Недоношенные дети.
  5. Дети, проходившие длительные и сложные терапевтические мероприятия в стационарах в связи с лечением различных бронхолегочных заболеваний.
  6. Люди, проходившие лечение от туберкулеза с применением сильнодействующих антибактериальных средств и препаратов.

Максимальному риску подвержены носители ВИЧ-инфекций и те, кому часто приходится посещать медицинские учреждения (в том числе – и сами сотрудники больниц и клиник).

Данное заболевание передается воздушно-капельным путем, поэтому в целом можно сказать, что риск подхватить такой вид пневмонии одинаков для всех.

Однако будет ли развиваться болезнь или же возбудитель останется в организме в виде патогенной флоры – зависит исключительно от состояния иммунитета и в случае, если человек является носителем ВИЧ – этот риск повышается.

Также стоит помнить о том, что инфицированию подвержен даже плод в утробе матери, и даже если сама женщина в этом случае обладает прекрасным иммунитетом и не проводит большое количество времени в местах, где риск заразиться очень высок, случайный контакт с носителем инфекции может стать результатом заражения плода.

Лечение пневмонии у ВИЧ-инфицированных

Основным препаратом для лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов является ко-тримоксазол (комбинация триметоприма и сульфаметоксазола). При недостаточной эффективности или непереносимости ко-тримоксазола пациентам в европейских странах назначают пентамидин для внутривенного введения. Данный препарат не зарегистрирован в РФ и врачи Юсуповской больницы его не применяют.

Резервной схемой лечения пневмоцистной пневмонии умеренной степени тяжести является комбинация клиндамицина с примахином. Схема лечения пневмонии у ВИЧ-инфицированных обязательно включает комбинированную антиретровирусную терапию, если пациент не получал её ранее. Кортикостероидные гормоны назначают на фоне начала антибактериальной терапии с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности.

Запишитесь на приём к пульмонологу по телефону клиники. Контакт-центр Юсуповской больницы работает круглосуточно. Пациентов с симптомами пневмонии в зависимости от тяжести течения заболевания госпитализируют в клинику терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии. Пульмонологи лечат пациентов с воспалением лёгких согласно европейских рекомендаций, используют индивидуальные схемы терапии.

Пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний: причины, симптомы, диагностика, лечение

У больных с иммунодефицитными состояниями пневмония может быть обусловлена различными возбудителями. При нарушении гуморального иммунитета (например, при миеломной болезни) наиболее часто пневмонию вызывают пневмококк, гемофильная палочка, нейссерии. У больных СПИДом основными этиологическими факторами пневмоний являются пневмоцисты, токсоплазма, цитомегаловирус, вирус герпеса, условно-патогенные грибы аспергиллы, криптококки.

Пневмония, вызванная Pneumocystis carinii

Pneumocystis carinii относится по современным представлениям к грибам и является условно-патогенным возбудителем. У здоровых лиц возбудитель может находиться в неактивном состоянии в легких, но при нарушении функции клеточного иммунитета вызывает развитие тяжелой пневмонии.

Пневмоцистная пневмония является чрезвычайно характерной для больных СПИДом и нередко является причиной их смерти. Может развиваться также у больных лейкозами.

Симптомы пневмоцистной пневмонии

У большинства больных пневмоцистная пневмония начинается постепенно. Больных беспокоят общая слабость, повышение температуры тела, кашель с трудноотделяемой мокротой (возможно кровохарканье), одышка. При объективном исследовании обнаруживаются цианоз, увеличение печени, селезенки, при аускультации легких – сухие и мелкопузырчатые хрипы в различных участках легких, при перкуссии – расширение корней легких. Достаточно часто пневмоцистная пневмония может приобретать тяжелое течение (выраженный синдром интоксикации, значительная одышка).

Диагностика пневмоцистной пневмонии

Вначале определяется умеренная легочная инфильтрация в области обоих корней легких, в последующем появляются очаговые инфильтративные тени, которые могут сливаться в достаточно большие участки уплотнения и чередоваться с участками эмфиземы легких. Заболевание может осложниться разрывом эмфизематозных участков и развитием пневмоторакса.

Лабораторные данные – отмечается умеренный лейкоцитоз и снижение в крови количества Т-лимфоцитов-хелперов (CD4) до уровня ниже 200 в 1 мкл.

Для подтверждения диагноза пневмоцистной пневмонии производится определение пневмоцист в мокроте, транстрахеальном аспирате, бронхиальных смывах. Пневмоцисты выявляются при окрашивании препаратов мегенаминовым серебром или по методу Гимза. В последние годы стали применять моноклональные антитела.

Лечение пневмоцистной пневмонии

Препарат Дозировка, схема Возможный побочный эффект
Бактрмм, бисептоп (Trimethoprim – sulfamethoxazole) Дневная доза 15 мг/кг. внутрь или внутривенно. Курс лечения 14-21 день Тошнота, рвота, лекарственная сыпь, анемия, нейтропения, гепатит, синдром Стивена-Джонсона
Триметоприм (Trimethoprim) + дапсон (Dapsone) Дневная доза; триметолрим 15 мг/кг внутрь, далсон -100 мг внутрь. Курс лечения 14-21 день Тошнота, лекарственная сыпь, гемолитическая анемия, метгемоглобинемия
Пентамидин (Pentamidinum) Дневная доза 3-4 мг/кг внутривенно, курс лечения 14-21 день Гипотензия, гипогликемия, анемия, панкреатит, гепатит
Примакин (Primaqine)+ клиндамицин (Clindamycinum) Дневная доза: примакин 15-30 мг внутрь, клиндамицин 1800 мг (в три приема) внутрь. Курс печения 14-21 день Гемолитическая анемия, метгемоглобинемия, нейтропения, колит
Атовакон (Atovaquone) Разовая доза 750 мг внутрь з раза в день. Курс лечения 14-21 день Лекарственная сыпь, подъем уровня аминотрансферазы, анемия, нейтропения
Триметрексат (Trimetrexate) Применяется в случае неэффективности всех других препаратов. Дневная доза 45 мг/м2 внутривенно вместе с лейковорином кальция. Курс печения 21 день Лейкопения, лекарственная сыпь

Цитомегаловирусная пневмония

Цитомегаловирусная инфекция может вызывать чисто вирусную пневмонию. Течение пневмонии тяжелое, при этом наблюдаются резко выраженная интоксикация, высокая температура тела. Быстро нарастает дыхательная недостаточность, она проявляется выраженной одышкой, цианозом. При аускультации легких обнаруживаются жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, мелкопузырчатые хрипы. При рентгенологическом исследовании легких выявляется значительное и распространенное поражение интерстиция. Для цитомегаловирусной пневмонии характерна высокая летальность.

Для подтверждения диагноза цитомегаловирусной пневмонии производится цитологическое исследование осадков мокроты, слюны, мочи, спинномозговой жидкости. При этом обнаруживаются клетки «цитомегалы». Диаметр этих клеток колеблется от 25 до 40 мкм, они имеют овальную или округлую форму, в ядре отмечается включение, окруженное светлым ободком («совиный» глаз).

Где болит?

Боль в груди Боль в грудной клетке у детей

Что беспокоит?

Кашель Хрипы в легких Температура тела Высокая температура у ребенка Одышка

Что нужно обследовать?

Легкие

Как обследовать?

Рентген легких Исследование органов дыхания (легких) Компьютерная томография грудной клетки Исследование бронхов и трахеи

Какие анализы необходимы?

Общий анализ крови Анализ мокроты Анализ на ВИЧ / СПИД ВИЧ-инфекция: обнаружение вируса иммунодефицита человека (ПЦР вич) Антитела к цитомегаловирусу класса IgM и IgG в крови Цитомегаловирусная инфекция: обнаружение цитомегаловируса

Лечение пневмонии на фоне нейтропении

Чаще всего возбудителями пневмонии являются золотистый стафилококк, кишечная палочка, псевдомонас.

Целесообразно назначение тикарцитина в сочетании с аминогликозидами (амикацином), рекомендуется к этому сочетанию добавить ванкомицин.

При эффективности терапии ее продолжают 2 недели, а в случае персистирования нейтропении – и более.

В случае отсутствия эффекта в течение 24-48 ч оправдано назначение амфотерицина В в сочетании с эритромицином. В последние годы наиболее часто применяют цефалоспорины и аминогликозиды.

Лечение пневмонии на фоне дефицита Т-лимфоцитов

Требует назначения цефалоспоринов в сочетании с аминогликозидами и парентерального применения бисептола. Далее действия те же, что при пневмонии на фоне нейтропении.

Лечебная терапия

Лечебный процесс должен проводиться своевременно. Чем раньше – тем лучше будут результаты. Для терапии применяются специфические химиопрепараты. Для пациентов с ВИЧ требуется объединение комбинированного противоретровирусного лечения с симптоматическим и патогенетическим.

Патогенетическая терапия предполагает устранение недостаточности работы сердечно-сосудистой системы и дыхания.

Главный способ облегчения состояния при кислородном голодании – курс кортикостероидов. Но гормональные лекарства должен назначать только доктор и небольшими курсами. Врач в обязательном порядке контролирует дыхательную активность. По мере необходимости пациента подключают к прибору искусственной вентиляции легких.

Симптоматическая терапия предполагает купирование воспаления, нормализацию температуры, восстановление состояния бронхо-легочной системы, лечение муколитиками.

План коррекции составляет врач с учетом выраженности недостаточности дыхания:

  1. При легком течении – вводятся препараты Бисептол, Триметоприм.
  2. При течении средней тяжести – Дапсон, Атоваквон.
  3. При тяжелом течении – Пентамидин, Триметрексат.

Перечисленные лекарства могут комбинироваться, но все они оказывают токсическое воздействие на организм, которое проявляется следующими признаками:

  • температура;
  • гепатит;
  • сыпь;
  • нейропатия;
  • боли в желудке и кишечнике.

Также лечение пневмоцистной пневмонии обязательно включает муколитики, отхаркивающие препараты и средства для облегчения воспалительного процесса.

Средние сроки проведения лечения – 2 недели, для людей с ВИЧ – 3 недели. При адекватном подходе облегчение наступает уже через 6 дней с момента начала терапии. Положительно действуют ингаляции кислородом.

Коррекцию рецидивов заболевания проводить намного труднее. Это связано с выраженными побочными эффектами используемых препаратов – обычно Пентамидина и Бактерима. При этом прогноз неутешительный: риски летального исхода возрастают до 60%.

Патогенное действие на организм

1) Пневмоцисты попадают в организм человека через дыхательные пути и оказываются в просвете мелких бронхов, альвеол, где активно размножаются (в результате продольного деления образуется ооциста, которая впоследствии оказывается окруженной слизистой капсулой). В этот период у больного просвет мелких бронхов и альвеол заполняется слизью практически полностью. Все это приводит к затруднению продвижения воздуха по дыхательным путям пациента – выраженная дыхательная недостаточность.

2) При размножении пневмоцист образуются продукты обмена, которые попадают в кровь и вызывают сенсибилизацию организма и образование специфических антител. Параллельно продукты обмена оказывают раздражающее действие на клетки фагоцитоза, которые притягиваются в очаг поражения. Все это приводит к воспалительной инфильтрации стенок альвеол легких и нарушению диффузии газов (кислород – углекислый газ), что является другой причиной дыхательной недостаточности.

3) При далеко зашедшем процессе – затяжном характере заболевания – образуются фибробласты, а
иными словами фиброз легких. Могут возникнуть осложнения (эмфизема легких, закрытый пневмоторакс).

Какое лечение назначают больным пневмоцистной пневмонией?

Бесспорно, что знание того, как определить воспаление легких, является огромным плюсом для каждого человека. Однако этого недостаточно. Мы не врачи и точного диагноза поставить не можем. Существует не один вид пневмонии, и определить одностороннее или двухстороннее воспаление легких, пневмоцистоз и другие формы недуга неспециалисту не по силам. Поэтому о самолечении не может идти и речи. Главное – не затягивать и довериться медикам. После проведения всех необходимых исследований врач точно сможет сделать вывод о том, является ли причиной плохого самочувствия пациента именно пневмоцистная пневмония. Лечение назначается исключительно после подтверждения диагноза и заключается в проведении организационно-режимных мероприятий и медикаментозной терапии.

Организационно-режимные мероприятия включают в себя непременную госпитализацию больного. В стационаре пациент получает медикаментозное лечение и соблюдает диету, рекомендованную врачом.

Медикаментозная терапия состоит из этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения. Пациентам обычно назначаются препараты “Пентамидин”, “Фуразолидон”, “Трихопол”, “Бисептол”, а также различные противовоспалительные средства, медикаменты, способствующие отхождению мокроты и облегчающие отхаркивание, муколитики.

“Бисептол” назначают перорально или внутривенно. Препарат хорошо переносится и предпочтительнее “Пентамидина” при назначении больным, не страдающим СПИДом. “Пентамидин” вводят внутримышечно или внутривенно.

ВИЧ-инфицированные пациенты, кроме всего прочего, проходят антиретровирусную терапию, поскольку у них пневмоцистная пневмония возникает как следствие ослабленной иммунной системы. Для лечения пневмоцистоза у больных СПИДом в последнее время все шире применяется альфа-дифторметилорнитин (ДФМО).

пневмоцистная пневмония лечение

Механизм развития пневмоцистоза

Это заболевание передается воздушно-капельным путем. Именно так пневмоцисты попадают в бронхи и альвеолы. Там они прикрепляются к их стенкам, чем вызывают их повреждение и интерстициальный отек.

На этом этапе слизь заполняет просветы альвеол и мелких бронхов, что приводит к появлению дыхательной недостаточности.

Пневмоцисты передаются воздушно-капельным путем
Пневмоцисты передаются воздушно-капельным путем

В дальнейшем пневмоцисты активно размножаются, используя для своей жизнедеятельности сурфактант – специальное вещество, защищающее альвеолы от спадения (слипания) при выдохе. В ответ на это организм усиливает его выработку, но весь он также идет на обеспечение жизненных процессов паразитов.

В результате легкие оказываются заполнены альвеолярной пеной (отработанным сурфактантом), содержащей большое количество токсических веществ.

При пневмоцистозе альвеолы заполнены слизью
При пневмоцистозе альвеолы заполнены слизью

Нехватка сурфактанта и отек альвеол приводит к нарушению газового обмена и выключению из дыхания больших участков легких. За счет чего нарастают явления дыхательной недостаточности, которые могут быть очень выраженными и привести к летальному исходу.

Причины воспаления легких в случаях ВИЧ

Причины воспаления легких в случаях ВИЧ

Фото с ru.wikipedia.org. Пневмококк.

Иммунная система защищает организм от инфекций. У людей с диагнозом ВИЧ/СПИД иммунитет поврежден, что усиливает их склонность к разнообразным возбудителям, включая те, что вызывают воспаление легких.

Те же микроорганизмы, что провоцируют пневмонию у здоровых людей, представляют повышенный риск для пациентов с ВИЧ. Кроме того, люди со здоровой иммунной системой могут легко защититься от атак вирусов и бактерий, которые у больных с иммунодефицитом являются причиной развития опасных для жизни пневмоний.

Пневмония при СПИДе вызывается такими возбудителями:

  • пневмококки,
  • Pneumocystis carinii,
  • микобактерии туберкулёза (Mycobacterium Tuberculosis),
  • паразитические грибки рода Coccidioides,
  • аспергиллы (Aspergillus).

Пневмококк — один из возбудителей пневмоний.

Streptococcus pneumoniae или пневмококк остается главной причиной бактериальных пневмоний среди иммунодефицитных пациентов согласно исследованиям Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC). Люди, инфицированные ВИЧ, имеют значительно больший риск заболеть пневмококковой инфекцией по сравнению с общей популяцией. CDC рекомендует вакцинацию против пневмококка для людей, что больше 2 лет живут с ВИЧ-инфекцией.

Pneumocystis jirovecii провоцирует пневмоцистную пневмонию.

Pneumocystis jirovecii или Pneumocystis carinii — широко распространенный во многих средах грибок. Люди контактируют и приобретают иммунитет к грибку уже к 3-4 годам, так как его споры легко передаются по воздуху. Для человека со здоровым иммунитетом он не опасен, но представляет значительный риск для пациентов с ВИЧ и низким уровнем лейкоцитов (количество CD4 клеток меньше, чем 200).

В последнее время благодаря комбинированному приему ВААРТ и антибиотиков удалось значительно снизить риск развития пневмоцистной пневмонии. При отсутствии адекватного лечения возбудитель поражает лимфатические узлы, печень и костный мозг. Грибок Pneumocystis jiroveci — основная причина смертности пациентов со СПИДом в США.

Туберкулезная палочка вызывает туберкулез легких.

Причины воспаления легких в случаях ВИЧ фото

Фото с ru.wikipedia.org. Микобактерии туберкулёза (Mycobacterium Tuberculosis).

Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией, легко заболевают активным туберкулезом легких.

В отличие от других оппортунистических инфекций, поражающих организм больных с низким уровнем Т-клеток, туберкулез легких может развиваться у ВИЧ-инфицированных пациентов с относительно высоким уровнем иммунных клеток. Без лечения туберкулеза бактерии распространяются на другие части тела, включая мозг и кости.

Грибки Coccidioides как причина развития пневмонии.

Грибы рода Coccidioides обитают в почве. Грибковые споры обычно летают в воздухе и способны вызывать пневмонию и системные заболевания у больных СПИДОМ с низким уровнем Т-клеток. Первоначально инфекция развивается в легких, вызывая боль в груди и приступы кашля. У пациентов с ВИЧ, что игнорируют лечение, грибок поражает нервную систему и кости.

Грибки Aspergillus — опасны для ВИЧ-инфицированных пациентов.

Аспергиллы обычно встречаются в окружающей среде, вызывая тяжелую форму воспаления легких, в случае иммунодефицита. Грибки могут распространяться от легких к другим местам организма, таким как:

  • печень,
  • почки,
  • селезенка,
  • нервная система.

Прогноз

Предсказать исход лечения пневмоцистной пневмонии трудно. Заболевание быстро переходит в хроническую форму, если не восстанавливается иммунная система. Часто случаются рецидивы, которые отрицательно сказываются на состоянии органов дыхания.

При своевременном лечении прогноз благоприятный. Запущенные случаи приводят к летальности до 60% в детском возрасте, до 90% – у взрослых пациентов. Причиной смерти часто является дыхательная недостаточность.

Механизм передачи инфекции

Основным виновником такой патологии легких у ВИЧ-инфицированных людей, как бактериальная пневмония, является пневмококк. Они подвержены риску развития пневмококковой инфекции значительно чаще, чем здоровое население.

Грибки Coccidioides обитают в почве, распространяя свои споры по воздуху. Попадая в организм человека с иммунодефицитом, они вызывают воспаление легких и системные заболевания. Первыми симптомами является кашель и боль в грудной клетке. При отсутствии лечения инфекция поражает костную и нервную систему.

Туберкулез легких – очень опасное заболевание для людей с ВИЧ. Ему подвержены не только пациенты с низким уровнем иммунных клеток, но и те, кто принимает специфическую терапию. Туберкулез легко распространяется по всему организму, включая костную систему и мозг.

Еще один распространенный грибок, возбудитель пневмоцистой пневмонии – Pneumocystis carinii. Его споры передаются по воздуху, поэтому люди быстро приспосабливаются к нему, обычно к 3–4 годам уже вырабатывается иммунитет. Но для пациентов с иммунодефицитом (особенно с низким уровнем лейкоцитов) он достаточно опасен. Этот грибок способен поражать печень, лимфатическую систему и костный мозг.

Грибки Aspergillus также распространены в окружающей среде и легко могут вызвать воспаление легочной ткани. Помимо нее, они поражают печень, почки, селезенку, нервную систему.

Что происходит в организме больного пневмоцистной пневмонией?

Изменения в организме вследствие пневмоцистоза зависят от двух факторов: от того, какими биологическими свойствами обладают возбудители пневмонии, и от состояния иммунной системы человека. Пневмоцисты, попав в организм, начинают свое продвижение через дыхательные пути, минуют их и попадают в альвеолы. Здесь начинается непосредственно их жизненный цикл. Происходит их пролиферация, они входят в контакт с сурфактантом и освобождают токсические метаболиты. Борются с Pneumocystis carinii Т-лимфоциты, а также так называемые альвеолярные макрофаги. Однако ослабленная иммунная система не только не в силах уберечь своего хозяина от инфекции, но даже наоборот – имеет обратный эффект: стимулирует и способствует увеличению числа пневмоцист.

Полностью здоровому человеку быстрое размножение Pneumocystis carinii не грозит. Но ситуация в корне меняется, если состояние иммунной системы оставляет желать лучшего. В этом случае болезнь молниеносно активизируется, и за относительно непродолжительный период времени число пневмоцист, попавших в легкие, достигает одного миллиарда. Постепенно пространство альвеол полностью заполняется, что приводит к возникновению пенистого экссудата, нарушению целостности мембраны лейкоцитов альвеол и в конечном итоге к повреждению и, соответственно, последующему разрушению альвеолоцитов. Из-за того, что пневмоцисты плотно прилегают к альвеолоцитам, сокращается дыхательная поверхность легких. В результате повреждения тканей легкого начинает процесс развития альвеолярно-капиллярной блокады.

Чтобы построить свою собственную клеточную оболочку, Pneumocystis carinii необходимы фосфолипиды сурфактанта человека. Вследствие этого происходит нарушение сурфактантного обмена и существенно усугубляется гипоксия тканей легкого.

возбудители пневмонии

Возбудители патологии

Ослабленный вирусом организм подвержен воздействию множества вредоносных возбудителей: вирусов, грибков, бактерий, протозоа. Они присутствуют у любого человека, но здоровая иммунная система в состоянии держать их под контролем. А при иммунодефицитных состояниях они становятся причиной опасных для жизни заболеваний.

Возбудителями пневмонии при ВИЧ являются:

  • пневмококки;
  • грибки-паразиты рода Coccidioides;
  • микобактерии туберкулеза;
  • один из видов грибков-аскомицетов – Pneumocystis carinii;
  • грибки Aspergillus.

Осложнения

Тяжелое рецидивирующее течение пневмоцистной пневмонии нередко приводит к возникновению осложнений:

  • пневмоторакс (его провоцирует небольшая физическая нагрузка, диагностические процедуры, такие как пункция);
  • образование кист, напоминающих туберкулезные каверны (некроз легочных инфильтратов);
  • «шоковое легкое».

При глубоком иммунодефиците развивается внелегочной пневмоцистоз. При этом поражаются:

  • лимфатические узлы;
  • печень (повышение активности печеночных ферментов, коагулопатия);
  • селезенка;
  • желудочно-кишечный тракт (боли в животе, нарушение стула, тошнота, возможна рвота);
  • щитовидная железа (гипотиреоз, увеличение размеров железы и сдавление органов шеи);
  • глаза (снижение зрения);
  • ухо (средний отит, мастоидит);
  • костный мозг (нарушение процесса кроветворения).

Способ заражения

При слабом иммунитете пневмоцистная пневмония развивается у человека через несколько недель после контактирования с возбудителем. Пневмоцистная пневмония у инфицированных ВИЧ характеризуется сокращением времени инкубации.

Пневмоцисты проходят через бронхи и проникают прямо в альвеолы, там они быстро размножаются и провоцируют симптомы воспаления. В итоге происходит разрушение здоровых клеток, уменьшается площадь расположения здоровых альвеол из-за производства патогенным микроорганизмом пенистого экссудата. Все признаки в совокупности провоцируют альвеолярно-капиллярный блок.

Чем хуже иммунитет человека, тем скорее происходит диссеминация возбудителя в легких, это особенно остро проявляется у людей с пневмонией при ВИЧ и СПИДе, одновременно нарастает симптоматика недостаточности легких. Впоследствии нарушается целостность мембраны, и возбудитель может попасть в кровь, спровоцировать вторичное инфицирование

Клинико-диагностические критерии пневмонии

Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных является сложной из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетанного течения нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения иммунной системы. Отсутствуют и точные лабораторные критерии, которые позволяли бы подтвердить диагноз.

Пневмония у ВИЧ-инфицированных начинается подостро. На протяжении нескольких недель нарастают следующие симптомы:

  • лихорадка;
  • одышка;
  • сухой кашель;
  • чувство тяжести в грудной клетке;
  • утомляемость;
  • похудание.

Во время физикального исследования врачи обнаруживают лихорадку и учащённое дыхание, перкуссия и аускультация грудной клетки изменений не выявляют. В Юсуповской больнице пациентам с подозрением на иммунодефицитную пневмонию делают крупнокадровую флюорографию или рентгенографию в двух проекциях. На рентгенограммах можно увидеть двусторонние изменения – ограниченные затемнения легочных полей или сетчатую перестройку легочного рисунка. Иногда пульмонологи видят множественные очаговые тени или круглые полости. У некоторых ВИЧ-инфицированных больных изменений, характерных для воспаления лёгких, может совсем не быть. В этом случае в Юсуповской больнице пациентам делают компьютерную томографию.

Изменения лабораторных показателей неспецифичны. В большинстве случаев пневмоний у ВИЧ-инфицированных увеличивается активность лактатдегидрогеназы, однако это бывает и при других респираторных заболеваниях на фоне СПИДа. При измерении газового состава крови врачи иногда обнаруживают гипоксемию, увеличение парциального давления кислорода и респираторный алкалоз (смещение рН в кислую сторону). Характерным признаком инфекции является снижение парциального давления кислорода при физической нагрузке.

Поскольку пневмоцистную пневмонию легко спутать с другими свойственными ВИЧ-инфицированным заболеваниями, а курс лечения долгий и сопряжён с тяжелыми побочными эффектами, врачи Юсуповской больницы для подтверждения диагноза используют лабораторные методы. Сначала прибегают к иммунофлюоресцентному окрашиванию мокроты с использованием моноклональных антител. Если возбудитель не найден, выполняют диагностическую бронхоскопию и трансбронхиальную биопсию лёгкого. Если бронхоскопия оказалась неинформативной или состояние пациента ухудшается, врачи клиник-партнёров проводят открытую биопсию лёгкого.

Золотым стандартом диагностики пневмонии у ВИЧ-инфицированных является микроскопическая визуализация возбудителя. В настоящее время часто используют иммунофлюоресцентную диагностику с использованием моноклональных антител. Серологические методы могут быть малоинформативными из-за выраженного иммунодефицита. В клиниках-партнёрах проводят молекулярную диагностику иммунодефицитных пневмоний.

При исследовании периферической крови специфических изменений при пневмоцистной пневмонии не наблюдается. Диагностировать пневмоцистную пневмонию помогает высокий уровень скорости оседания эритроцитов. Часто имеют место изменения в крови, характерные для поздних стадий СПИДа.

Симптомы заболевания, проявляющиеся у взрослых

Пневмония у пожилых, а также у молодежи протекает в более сложной форме, чем у новорожденных и детей младшего возраста. Болезнь атакует преимущественно людей, родившихся с иммунодефицитом, или же тех, у кого он развился на протяжении жизни. Однако это не является правилом, не терпящим ни малейшего отклонения. В некоторых случаях пневмоцистная пневмония развивается у пациентов с вполне здоровой иммунной системой.

Инкубационный период заболевания колеблется от 2 до 5 суток. У больного наблюдаются следующие симптомы:

  • лихорадка,
  • мигрень,
  • слабость во всем теле,
  • повышенная потливость,
  • боль, ощутимая в грудной клетке,
  • тяжелая дыхательная недостаточность, сопровождающаяся сухим или влажным кашлем и тахипноэ.

Кроме основных вышеперечисленных симптомов, иногда отмечают такие признаки, как акроцианоз, втягивание промежутков между ребер, цианоз (посинение) носогубного треугольника.

Даже после прохождения полного курса лечения у некоторых больных наблюдается ряд специфических для пневмоцистной пневмонии осложнений. У некоторых пациентов наступает рецидив. Врачи утверждают, что если рецидив появляется не позднее 6 месяцев от первого случая заболевания, то это свидетельствует о том, что в организме возобновляется инфекция. А если он наступает более чем через 6 месяцев, то речь идет уже о новом инфицировании или реинфицировании.

Без соответствующего лечения смертность у взрослых, больных пневмоцистозом, составляет от 90 и вплоть до 100%.

Первые признаки болезни

Заболевание протекает и прогрессирует в 3 стадии. Самой первой является отечная, которая сопровождается симптоматикой интоксикации и лихорадки. Но проявляется она пока не слишком ярко. Первые симптомы пневмоцистной пневмонии такие:

  • температура остается нормальной или повышается до субфебрильной;
  • проявляется слабость, быстрая утомляемость;
  • ухудшается аппетит;
  • уменьшается физическая активность больного;
  • развивается кашель с выделением небольшого объема густой мокроты;
  • при выслушивании легких врач отмечает жесткое дыхание, но отсутствие хрипов.

Патогенез

У больных с иммунодефицитными состояниями критическим для развития пневмоцистоза считается снижение Т-хелперов в организме ниже 0,2×10⁹/л. При этом происходит эндогенная активация возбудителя или проникновение его извне. Весь его жизненный цикл проходит в альвеолах. В результате активного размножения пневмоцисты занимают все альвеолярное пространство и захватывают большие участки легочной ткани. Это увеличивает толщину альвеолярных мембран в несколько раз, что приводит к альвеоло-капиллярному блоку и гипоксии.

Кроме того, в местах активного прикрепления трофозоитов к альвеолярной стенке наблюдается ее повреждение и инфильтрация клетками иммунной системы интерстиция. Постепенно снижается растяжимость легких и нарушается газообмен. Все это приводит к ателектазированию (спадению) участков легочной ткани и выраженной дыхательной недостаточности.

При СПИДе вследствие тяжелых нарушений иммунитета возможна диссеминация процесса, которая приводит к поражению других органов.

Источники

  • https://lor.guru/zabolevaniya/pnevmoniya/pnevmocistnaya-pnevmoniya-u-vich-inficirovannyh.html
  • https://myfamilydoctor.ru/pnevmocistnaya-pnevmoniya-u-vich-inficirovannyx-osobennosti-techeniya-i-lecheniya/
  • https://aids24.ru/protekanie-bolezni/pnevmonia-u-vich
  • https://pneumonia03.ru/types/chto-takoe-pnevmocistnaya-pnevmoniya
  • https://yusupovs.com/articles/terapia/pnevmoniya-pri-vich/
  • https://proprostudu.ru/pnevmonija/pnevmonija-pri-vich.html
  • https://pnevmonya.ru/vidy/pnevmotsistnaya-pnevmoniya-simptomy-i-lechenie
  • https://medicalj.ru/diseases/infectious/1169-pnevmocistnaya-pnevmoniya
  • http://fb.ru/article/162196/pnevmotsistnaya-pnevmoniya-prichinyi-simptomyi-lechenie-pnevmotsistnaya-pnevmoniya-u-vich-infitsirovannyih
  • https://uPulmanologa.ru/etiologiya/pnevmocistnaya-pnevmoniya-u-vich-inficirovannyh-363
  • https://pneumonija.com/inflammation/vidi/pri-vich-infekcii-i-spide.html
  • https://pulmohealth.com/pnevmoniya/pnevmotsistnaya/
  • https://kcson-sp.ru/pnevmoniya-pri-vich-infekcii-simptomy-i-lechenie-u-vzroslyh.html

[свернуть]
Ссылка на основную публикацию