Посттравматическое стрессовое расстройство военных (ПТСР) – воздействие стресс-факторов на психику солдата Военно-медицинская подготовка

Глава 1. Краткая история изучения психологических последствий (ПТСР) участия в боевых действиях

Упоминание о психических состояниях воинов в бою можно найти в древних литературных источниках, написанных несколько тысячелетий назад (2,13). Однако одними из первых кто описал психологические проблемы, возникшие у солдат после их возвращения домой, были врачи времен Гражданкой войны в Америке (42, 435-443). Под влиянием работы Да Коста «О возбужденном сердце». Гражданская война в Америке была одной из первых войн, которая по своим разрушительным возможностям приближалась к войнам 20 века. Как отмечает Р. Габриэль, количество обезумевших солдат, скитавшихся по стране было столь велико, что вызывало общественный протест (49, 110. Поэтому в 1863 г. в Америке был создан первый военный психиатрический госпиталь. Большинство диагнозов обозначалось как «ностальгия». По всей стране были созданы также дома для оказания психотерапевтической помощи ветеранам.

По мнению Р. Габриэль, первыми, кто стал рассматривать психические проблемы солдат как следствие боевого стреса, были русские врачи, которые также предприняли попытку диагностики и лечения боевого шока в непосредственной близости от линии фронта (22,14). Как известно, во время русско-японской войны в 1904 году в Зарбинском военном госпитале было создано отделение для душевно больных, которое возглавил Г.Шумков. Им были описаны психические явления, наблюдавшиеся у русских воинов после выхода из боя. Согласно его наблюдениям, такие психические, как сновидения о боевых эпизодах, повышенная раздражительность, ослабление воли, ощущение разбитости могут наблюдаться через многие месяцы после выхода из боя. Утомление и душевные потрясения Г.Шумков рассматривал как главные причины душевных ран в бою (15). Войну как главную причину неврозов и психоневрозов у русских солдат, участвовавших в русско-японской войне, рассматривали М.Аствацатуров (1912), В.Бехтерев (1915), А.Гервер (1916) и другие авторы (там же).

Как замечают Л. Ингрэм и Ф. Мэннинг, «двадцатый век впервые столкнулся с таким явлением, как психические боевые потери» (68,21). Только в американской армии среди двух миллионов солдат, участвовавших в Первой мировой войне, около 159 тысяч были выведены из строя в связи с психическими расстройствами. При этом количество убитых составило около 116 тысяч, раненых — 204 тысячи человек. Средние потери в связи с психическими расстройствами за время Первой мировой войны составили 6-10 случаев на 1000 человек (22,11)[1].

В ходе и в первые годы после 1 мировой войны отсроченные психические явления, наблюдавшиеся у солдат, рассматривали, в основном, в рамках концепции травматического невроза.

В отличие от ранних описаний причин этого явления (начиная от Д.Е.Эриксона (1876)), понимание его природы несколько расширилось. То есть наряду с физической травмой большую роль в появлении травматического невроза стали придавать психическим травмам (13). Один из основоположников концепции травматического невроза Г.Оппенгейм, выступая на заседании Немецкого общества психиатров в Берлине в 1916 году, отмечал, что для него «совершенно непонятно, как может психиатрически образованный врач так недооценивать колосальные психотравмирующие факторы войны, как он может думать, что они оказывают на нервную систему только мимолетное влияние» (9,17).

Наблюдения русских, немецких и французских врачей в период и после Первой мировой войны свидетельствовали о том, что невротические расстройства нередко наблюдались у солдат, у которых ранее не отмечалось предрасположенности к ним (там же). Большое распространение в это время получили расстройства, обусловленные психическими реакциями на взрывы артиллерии большого калибра. Это явление определялось английским психиатром Т.Салмон как «взрывной» или «артиллерийский» шок (shell shock) (106). В русской арии большое внимание уделялось психическим последствиям воздушных контузий (Вырубов (1915), Захарченко (1915), Сегалов (1915) и др.).

Отсроченные психические явления у ветеранов, обусловленные участием в боевых действиях, З.Фрейд предлагал определять как «военный невроз». Это определение, по его мнению, в большей степени соответствует данным психическим феноменам. В то время, как термин «травматический невроз» предполагает, что психические последствия войны вызваны только влиянием полученной ранее физической травмы (17,163). З.Фрейд также отмечал, что трудности в понимании природы военного невроза обусловлены тем, что причины его появления часто не были связаны с вмешательством «грубой механической силы» (17,144). З.Фрейд подчеркивал роль испуга, неожиданности и страха в возникновении данного явления. Военный невроз он рассматривал как состояние эго-конфликта. «Это конфликт, — писал З.Фрейд, — между бывшим мирным эго солдата и новым воинственным эго, который обостряется как только мирное эго поймет, что опасность для его существования заключается в безрассудстве этого нового образования, паразитирующего двойника» (45,67).

Как известно, З.Фрейд большое значение в возникновении невротических расстройств придавал феномену психической травмы. Понимание им данного явления изменялось вместе с развитием психоаналитической теории. Так, в лекциях, прочитанных им в 1909 году, З.Фрейд определял психические травмы как следы («остатки», «осадки») аффективных переживаний (16, 232). В вводных лекциях в психоанализ, прочитанных З.Фрейдом с 1915 по 1917 гг., психическая травма рассматривается с точки зрения экономического подхода к психическим явлениям. Она определяется здесь как результат большого и интенсивного раздражения, «от которого нельзя освободиться или которое нельзя переработать нормальным способом» (46,280).

На формирование экономического подхода к психической травме оказало влияние изучение З.Фрейдом психических явлений, наблюдаемых у ветеранов Первой мировой войны. В работе «По ту сторону принципа наслаждения» он определяет психическую травму как прорыв гипотетического защитного покрова, который предохраняет психику от чрезмерных раздражений (17,160). Повторяющиеся у ветеранов сны о психотравмирующих событиях войны З.Фрейд рассматривает как проявление активности, направленной на овладение раздражением, которое вызывается полученными ранее сильными впечатлениями (17,165). Появляющееся при этом чувство боязни, по его мнению, мобилизует внутреннюю энергию, необходимую для «связывания» излишнего раздражения (17,162).

Идеи З. Фреда, в том числе о двух формах проявления реакции на психотравмирующее событие (вытеснение и фиксация на травме), нашли свое отражение в современной концепции отсроченных реакций на травматический стресс.

В послевоенный период (после Первой мировой войны), отсроченные психические явления у ветеранов войны стали все чаще рассматривать вне рамок концепции травматического невроза. Так, М. И. Аствацатуровым и его последователями наряду с другими формами военных неврозов выделяется так называемый эмоционный невроз (7,41-66). По мнению С. В. Гольмана, эмоционный невроз необходимо считать самым характерным неврозом военного времени, который возникает вследствие выполнения задач в «непосредственной полосе боевой обстановки» (7,46). Он может быть результатом хронического эмоционального состояния солдата, не дающего резких сдвигов (осложнений) и эмоционального шока, который выводит бойца на известный период с линии огня (от 2-3 часов до нескольких недель и больше) (там же). Подчеркивалось также, что на осложнение психического состояния солдат после выхода из боя оказывают влияние такие факторы, как: полученные психические травмы, переутомление и истощение, индивидуальные особенности, характер боевых действий ( к примеру, отступление, окружение), значимость тех или иных боевых операций для конкретного индивида (10,14-33).

Французскими авторами (Рукьер (1929)) в группе психоневрозов войны выделялся также послеэмоциональный синдром. При этом отмечалось, что «эмоция может действовать как внутренняя травма» (19,49).

Особое место, с точки зрения рассматриваемой нами проблемы, занимают исследования А.Кардинера. Он изучал отсроченные психические реакции на военные события у ветеранов Первой мировой войны. Одна группа ветеранов изучалась в период с 1922 по 1925 год, а вторая с 1923 по 1928 год.

На исследования А.Кардинера большое влияние оказали идеи З.Фрейда. Однако от, в отличие от З.Фрейда, рассматривал отсроченные психические явления у ветеранов с точки зрения концепции адаптации. Под адаптацией А.Кардинер понимал «серию маневров в ответ на изменения окружающей обстановки, или изменения внутри организма, которые подчиняют его активность во внешнем мире цели сохранения своего существования, сохранения своей целостности или избежания повреждений, а также сохранения контролируемого контакта с внешним миром» (72,141).

Психологические проблемы, возникающие у ветеранов, по мнению А. Кардинера, обусловлены уменьшением внутренних ресурсов организма и ослаблением силы эго. По этой же причине внешний мир начинает восприниматься ими как враждебный (73,325).

А.Кардинер выделил у ветеранов пять наиболее характерных отсроченных психических реакций на психотравмирующие события войны. Это фиксация на травме, типичные сны, снижение общего уровня психической деятельности, раздражительность, склонность к взрывным агрессивным реакциям (72,86). Говоря о фиксации на психической травме, А.Кардинер отмечает, что в первое время может наблюдаться потеря памяти (амнезия) об обстоятельствах психотравмирующего события. Восстановление памяти о событии он рассматривает как показатель восстановления предвоенного эго. Анализ содержания снов ветеранов привел А.Кардинера к выводу о преобладании в них двух тем: о возможной гибели и об осуществлении агрессивных замыслов, которые, как правило, не удается исполнить (72,90).

В период Второй мировой войны количество психических расстройств у солдат выросло, по сравнению с Первой мировой войной, на 300%. При этом, как замечает Ч.Фигли, требования к диагностике психических расстройств были в 3-4 раза строже (39,XVI). Обще количество освобождаемых от службы в связи с психическими расстройствами превышало количество пребывающего пополнения (122, 810-821). По подсчетам зарубежных специалистов, из всех солдат, непосредственно участвовавших в боевых действиях, 37,5% имели различные психические расстройства. По этой причине только в американской армии (не считая ВВС) были выведены из строя 504 тысячи военнослужащих, а около 1 млн. 393 тысяч — имели различные психические нарушения, не позволяющие им некоторое время участвовать в боевых действиях (22,15).

В исследованиях отечественных авторов, посвященных психическим последствиям Великой Отечественной войны, основное внимание уделяется последствиям боевых травм и ранений (прежде всего головного мозга), истощения, инфекционных заболеваний и других вредоносных воздействий на нервную систему солдат[2]. С точки зрения рассматриваемых нами проблем интерес представляют исследования отсроченных реакций на психотравмирующие факторы боевой обстановки. На основе изучения данных явлений были выделены ряд положений, на которых мы хотим остановиться.

Согласно первому, война рассматривается как ситуация перманентной психотравматизации, которая, по мнению Г.Е.Сухаревой, способствует эмоциональному истощению (12,241). «В отличие от психического воздействия стихийных бедствий, действующих однократно, — отмечал Е.К.Краснушкин, — психогенные воздействия войны характеризуются многократностью. Это — постоянная многократная угроза смерти» (8,246).

Согласно второму положению, неблагоприятное воздействие на организм человека условий боевой обстановки повышает чувствительность к психотравмирующим факторам. Этому способствует, по мнению В.А.Гиляровского, общая астенизация, понижение тонуса, вялость и апатия (6,265). Поэтому, отмечает он, психическая травма «может выступать последним звеном в цепи различных неблагоприятных воздействий» (там же).Особая роль в повышении чувствительности солдат к психотравмирующим факторам придается ранениям и травмам (особенно головного мозга). «Травматические повреждения головы, — замечает В.А.Гиляровский, — нарушают деятельность адаптационно-защитных механизмов, в большей или меньшей степени разрушают барьер, стоящий между внешними раздражениями и психикой, и делают ее более чувствительной. Расстройство в деятельности защитных механизмов ведет к срывам в приспособлении к внешним условиям, в способности преодолевать вредности, к более легкому возникновению невротических состояний» (6,263).

В соответствии с третьим положением психотравмирующие факторы воздействуют не только на психику воина, но и на весь организм в целом. Выделяя два типа психотравмирующих воздействий в условиях войны (острое и длительное), Е.К.Краснушкин говорит о том, что они «имеют не только психическую, но часто и соматическую сторону влияния» (8,248). Он также отмечает, что в случае длительного эмоционального напряжения может снижаться «физиологический уровень организма». «Психическая травма, — писал В.Агиляровский, — приводит в движение все системы организма, причем наиболее существенные изменения даются вегетативной нервной системой» (6,274). В случае травм и ранений, по мнению В.Г.Архангельского, психотравмирующие факторы войны, наслаиваясь на органическую симптоматику, как бы наносят повторную травму и обостряют проявление органического (2,408).

Согласно четвертому положению, воздействие на психику человека на войне является полигенным, представляет результат взаимодействия многих факторов (Гиляровский В.А. (1944, 1946), Залкинд Э.М. (1946), Попов Е.Н. (1949), Сухарева Г.Е. (1948) и др.).

Интерес представляют и наблюдения В.А.Гиляровского о провоцирующем влиянии травм, ранений, медицинских операций, инфекций на отсроченное появление психотравмирующих переживаний, связанных с боевыми действиями. По его мнению, страх, вызванный боевой обстановкой, подавляется ценой большого нервного напряжения. Достигнутое равновесие нарушается дополнительным воздействием, как правило соматического характера (6,268).

В.А.Гиляровским был также описан «синдром нервной демобилизации», возникающий у солдат после возвращения из фронтовой обстановки. Данный синдром характеризуется проявлением остаточных явлений переутомления на фоне резкого снижения уровня волевой мобилизации (5,61).

Как известно, немало ветеранов Великой Отечественной войны, имевших закрытые травмы мозга, продолжали успешно служить в армии, обучаться в учебных заведениях (в том числе военных), трудиться в народном хозяйстве. Исследования ряда авторов (Кудрявцев М.Л. (1948), Островский М.А. (1948), Татаринов Н.П. (1948), Щакин М.И., Скальская В.В., Радимов Б.Н. (1954) и др.) особенностей послевоенной адаптации данной категории ветеранов показали, что при неблагоприятных обстоятельствах у них могут проявляться отдаленные психические последствия закрытых травм мозга. При этом особое внимание обращается на роль переживаний, обусловленных конфликтами с окружающими, и вредоносных словесных воздействий.

На основании исследований послевоенной адаптации ветеранов Великой Отечественной войны отечественными авторами был сделан вывод о возможности длительного сохранения последствий психотравмирующего воздействия войны (Гиляровский В.А. (1946), Введенский И.Н. (1948), Краснушкин Е.К. (1948), Холодовская Е.М. (1948 г.) и др.).

В период Второй мировой войны зарубежные авторы изучали психические последствия войны преимущественно в рамках концепции военного невроза[3]. Определенное распространение получила и концепция «истощения боем»[4].

Изучая у солдат отсроченные психические реакции, обусловленные участием в боевых действиях, Г.Рейнис и Л.Колб видели четыре основных их проявления: сны о боевых действиях, повышенная реактивность, незначительные личностные изменения и не имеющее реальных оснований чувство вины (100,923). По мнению С.Футтермана, невротические реакции у солдат обусловлены нарушением способности к адаптации (48), а С.Радо рассматривая невротические расстройства у солдат, как установление нового способа адаптации, основанного на ограниченных психических ресурсах (98,362-372). Р.Гринкер и Д.Шпигель считали, что в основе отсроченных психических реакций на бой лежат как физиологические, так и психологические причины (55,141). Термин «феномены», с их точки зрения, более точно отражает наблюдавшиеся ими психические явления у солдат, чем термин «симптомы» (55,2). Большое внимание Р.Гринкер и Д.Шпигель уделяли восстановлению положительной самооценки в процессе психологической помощи ветеранам (55, 86-106).

Р.Гринкер и Д.Шпигель одними из первых стали рассматривать отсроченные психические состояния ветеранов как реакции на боевой стресс. В своей работе «Люди под воздействием стресса» (1945) они выделили наиболее характерные отсроченные реакции на боевой стресс. К ним были отнесены: нетерпеливость, раздражительность, агрессивность, повышенная утомляемость, апатичность, трудности засыпания, тревожность, усталость, повышенная реактивность, напряженность, депрессивность, личностные изменения, ослабление памяти, тремор, трудности концентрации, поглащенность воспоминаниями о войне, ночные кошмары, подозрительность, фобические реакции. При это наблюдается также снижение аппетита, пристрастие к алкоголю и различные психосоматические симптомы (54, 210).

Подобные явления у ветеранов Второй мировой войны были обнаружены и другими исследователями (Lidz T. (1946), Fairbairn W. (1952), Brill N., Beebe G. (1955) и др.).

Р.Гринкер и Д.Шпигель пришли к выводу, что в поведении ветерана, вернувшегося с войны, соединяются способы поведения, сформировавшиеся под воздействием стресс-факторов боевой обстановки и прежние (довоенные) способы поведения (54,206-207).

В свою очередь, А.Кардинер и Г.Шпигель стали рассматривать психические состояния ветеранов, возникающие после войны, как отсроченные психические реакции на стресс войны. По их мнению, солдат во время войны испытывает физиологический, эмоциональный и социальный стресс (73,20).

Проявление отсроченных психических реакций на стресс войны у ветерана, согласно наблюдениям А.Крдинер и Г.Шпигель, зависит от трех факторов:

  • довоенных личностных особенностей солдата и его способности адаптироваться к новым ситуациям;
  • реакции на опасные ситуации, в которых угроза уничтожения является первостепенным фактором;
  • уровня восстановления целостности личности (73,29).

Дальнейшее изучение проблем психологических исследований войны связано с войной в Корее (психогенные потери в армии США — 24,2% от численности личного состава, непосредственно участвовавшего в боевых действиях (22,160). Как замечает Д.Гудвин, война в Корее «окончательно показала, что боевой стресс является основной причиной психических расстройств(50,6). Отсроченные психические реакции на боевой стресс стали называть «сильные стрессовые реакции» (gross stress reactions). Источником их появления признавались ситуации, в которых индивид подвергается суровым физическим воздействиям и экстремальному эмоциональному стрессу (31).

В этот период продолжается изучение и феномена психической травмы. Так, Э.Крис выделил два вида психических травм: травму-потрясение (chock trauma) (77,54-88). По мнению В.Дэ Фацио, у ветеранов войны эти два вида психических травм, как правило, сопутствуют друг другу (30,26). С.Ферст рассматривал психическую травму как переживание, в котором подавляется эго. При этом индивид вынужден возвращаться к механизмам предыдущей стадии развития эго, чтобы справиться уже внутри себя с воздействием внешнего окружения. «…Травматический опыт, — отмечает С.Ферст, — ставит эго перед свершившимся фактом, поэтому имеющиеся в распоряжении индивида адаптационные возможности имеют малую ценность» (47,10). С.Ферст выделяет также факторы, которые с его точки зрения, влияют на травматизацию психики: конституционные препосылки; степень толерантности к психическому напряжению; механизм взаимодействия внешних и внутренних раздажителей; уровень развития и функционирования волевых качеств (ego capacities), способность восстанвливать душевное равновесие после переживания стрессов и конфликтов (там же).

Подобно С.Ферст, А.Солнит и М.Крис рассматривают психическую травму как феномен, который отражает реакцию индивида на внешние требования и внутренние стимулы и который заключается в сильном нарушении медиаторной функции эго (113,123).

Особое место в изучении психологических последствий войны занимают исследования психологических проблем у ветеранов войны во Вьетнаме, возникших после их возвращения на родину. Многочисленные случаи социальной и психологической дезадаптации ветеранов вьетнамской войны потребовали их активного изучения и органзации своевременной помощи. С целью оказания социальной, психологической и медицинской помощи ветеранам за период с 1979 по 1989 годы было создано 196 специализированных центров. Кроме того, ветераны обслуживались в 172 медицинских центрах и 153 клиниках медицины. За это время ветеранам было совершено около 4 млн.визитов в центры, а более 600 тысяч из них получили всестороннюю медико-психологическую помощь (28).

Психологические проблемы, возникающие у ветеранов Вьетнама рассматривались как результат проявления отсроченных реакций на стресс-факторы боевой обстановки. Результаты исследований были отражены в монографии П.Буэн «Люди, стресс и Вьетнам» (1970) и сборнике «Стрессовые расстройства среди вьетнамских ветеранов» (1978) под редакцией Ч.Фигли.

Большое значение для понимания природы отсроченных психических реакций у ветеранов войны имели исследования М.Горовца (1972,1975,1976,1980). Им была разработана концепция синдромов стрессовой реакции (stress response syndromes). Под стресс-фактором в концепции М.Горовца понималось стрессовое событие, ставшее причиной психической травмы. В своей модели ответной реакции на стрессовое событие М.Горовиц соединил идею З.Фрейда о двух формах проявления реакции на психотравмирующее событие (вытеснение и фиксация на травме) и идею о комплементарной тенденции когнитивных процессов, согласно которой «мозг до тех пор продолжает процесс переработки новой информации, пока не изменится ситуация или ее модель и пока реальность и модель не будут соответствовать друг другу» (64,249).

Как отмечает М.Горовиц, на формирование его концепции оказали влияние взгляды Ж.Пиаже о когнитивных процессах ассимиляции познаваемого опыта или аккомодации к нему, концепции процесса когнитивной переработки стрессогенной информации Р.Лазаруса (81) и И.Джениса (69), идеи Т.Френч (44) о процессе осуществления интегрирующей роли мышления в поведении человека, положения когнитивной теории эмоций Р.Лазаруса и соавт. (82), а также положения когнитивно-нейрофизиологического подхода к изучению эмоций К.Прибрама (105).

Человек находится в состоянии стресса или периодически возвращается в это состояние, по мнению М.Горовца, до тех пор, пока информация о стрессовом (психотравмирующем) событии перерабатывается (61,769). При этом эмоции рассматриваются как ответ на понятийные несоответствия (ideational incongruities) и как «мотивы к защитному, контролирующему и совладающему поведению» (тем же).

В процессе ответной реакции на стрессовые события (см. Схему 1) М.Горовиц выделяет:

  • фазу первичной эмоциональной реакции;
  • фазу «отрицания», выражающуюся в эмоциональном оцепенении, подавлении и избегании мыслей о случившемся, избегании ситуаций, напоминающих о психотравмирующем событии;
  • фазу чередования «отрицания» и «вторжения». «Вторжение» проявляется в «прорывающихся» воспоминаниях о психотравмирующем событии, снах о событии, повышенном уровне реагирования на все, что напоминает психотравмирующее событие;
  • фазу дальнейшей интеллектуальной и эмоциональной переработки травматического опыта, которая заканчивается ассимиляцией или аккомодацией к нему (62,56).

Схема 1. Модель ответной реакции на стрессовое событие по М.Горовиц

Длительность процесса ответного реагирования на стрессовое событие обусловливается, по наблюдениям М. Горовца, значимостью для индивида связанной с этим событием информации (61,771-772). При благоприятном осуществлении данного процесса он может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев после случившегося (прекращение психотравмирующего воздействия). В этом случае М.Горовиц говорит о нормальной реакции на стрессовое событие. При обострении ответных реакций и сохранения их проявлений в течение длительного времени говорится о патологизации процесса ответного реагирования(62).

М.Горовиц выделил также три стиля отсроченного реагирования на психотравмирующее стрессовое событие: истерический, обсессивный и нарцистический, а также разработал тактику психотерапевтической помощи применительно к каждому стилю (см. Главу 3). Им была также создана специальная шкала для изучения особенностей реагирования на психотравмирующее событие (Impact of Event Scale), которая активно используется в настоящее время в процессе работы с ветеранами.

Концепция М.Горовца послужила импульсом в изучении отсроченных реакций на психотравмирующее воздействие стресс-факторов боевой обстановки, которые в последствии получили название посттравматических стрессовых реакций.

Идеи М.Горовца получили дальнейшую разработку в исследованиях Б.Грин, Д.Вильсон и Д.Линди. По их мнению, преодоление индивидом психотравмирующего воздействия стресс-факторов боевой обстановки зависит не только от успешности когнитивной переработки травматического опыта, но и от взаимодействия таких факторов, как: характер психотравмирующих событий, индивидуальные характеристики ветерана и особенности условий, в которые ветеран попадает после возвращения с войны (128,106). Свою модель авторы назвали интеракционистской (см. Схему 2).

К характеристикам психотравмирующего события были отнесены: степень угрозы жизни; тяжесть потерь; внезапность события; изолированность в момент события от других людей; степень воздействия окружающей обстановки; наличие защиты от возможного повторения психотравмирующего события; моральные конфликты, связанные с событием; пассивная или активная роль ветерана в зависимости от того, был ли он жертвой или активно действующим лицом во время травматического события; непосредственные последствия воздействия данного события.

Среди индивидуальных характеристик ветерана были выделены: уровень развития совпадающего поведения; эффективность психологической защиты; имевшиеся до призыва в армию трудности адаптации, психические отклонения, а также демографические данные.

Послевоенное окружение ветерана характеризуется уровнем взаимной поддержки, культурными особенностями, отношением к войне, социальной помощью.

Взаимодействие этих факторов в процессе когнитивной переработки психотравмирующего опыта (сочетание избегания воспоминаний с периодическим их повторением) приводит либо к психическому напряжению, либо к постепенной ассимиляции психотравмирующего опыта. Это, в конечном счете, обеспечивает психическую «рестабилизацию» или способствует возникновению посттравматических стрессовых расстройств.

Схема 2. Интеракционистская модель процесса отсроченного реагирования на психотравмирующее воздействие стресс-факторов боевой обстановки по Б.Грин, Д.Вильсон и Д.Линди

Б.Грин, Д.Вильсон и Д.Линди сгруппировали психотравмирующие факторы боевой обстановки во Вьетнаме с точки зрения степени их воздействия на психику американских солдат. В первую группу факторов (наибольшая степень воздействия) были включены такие факторы, как: угроза жизни или ранения; убийство солдат противника и мирного населения; свидетельство гибели сослуживцев, солдат противника и мирного населения. Ко второй группе (меньшая степень воздействия) были отнесены: непредсказуемость обстановки; трудные климатические условия; изоляция от близких и общества; возможность попасть в плен. К третьей (меньшая степень воздействия, чем первых двух групп) — постоянную смену сослуживцев; возрастание страха быть убитым или раненым с приближением срока замены; осознание бессмысленности войны (128,111-112).

Исследования психологических проблем послевоенной адаптации ветеранов войны во Вьетнаме были также обобщены в ряде сборников, изданных в восьмидесятые годы: «Незнакомцы дома» под редакцией Ч.Фигли (1980), «Посттравматические стрессовые расстройства у ветеранов Вьетнама» под редакцией Т.Вильямса (1985), «Травма и ее проявление» под редакцией Ч.Фигли (1985 — 1том, 1986 — 2 том) и других изданиях.

Психологические проблемы ветеранов большинством авторов рассматривались как проявление отсроченных реакций на травматический стресс войны (посттравматические стрессовые реакции).

Как показывает анализ литературы под травматическим стрессом понимается стресс, обусловленный психотравмирующим(и) для индивида жизненным(и) событием(ями). Это событие (Life Stress Event) должно выходить за рамки обыденного человеческого опыта и вызывать дистресс у любого человека (32,247). Психотравмирующие события вызывают сильные изменения в представлении о себе, в системе ценностей, в концепции окружающего мира, изменяют устоявшиеся представления о способах существования в мире (20,103). Эти события могут быть внезапными, шоковыми для индивида или оказывать длительное тяжело переносимое воздействие, а также сочетать в себе как те, так и другие свойства одновременно (там же).

Травматическим может быть и боевой стресс. Анализируя подходы различных авторов к пониманию боевого стресса, Г.Кормос объединяет их в несколько моделей. Согласно первой боевой стресс рассматривается как заболевание, как результат обострения в боевой обстановке имевшего ранее место скрытого интрапсихического конфликта. Этой модели, по его мнению, отвечает термин «травматический невроз».

Вторая — модель «выносливости» или «устойчивости», согласно которой каждый человек имеет предел «прочности». В данном случае не столько важно роль состояния здоровья человека, сколько обстоятельств, которые складываются таким образом, что поведение солдата, характерное при травматическом неврозе становится нормой повседневного поведения. Этой модели, как считает Г.Кормос, соответствует термин «боевое истощение» (Cameron N., 1963).

Согласно третьей модели боевой стресс может быть результатом сознательной мотивации (Kardiner A., 1947).

Четвертая — это модель окружения или «военной индукции». Она подчеркивает ведущую роль комбинации внешних факторов (Appel J.W., 1966).

Пятая — экспериментального невроза. В данном случае внутренний конфликт, возникающий у солдата в боевой обстановке рассматривается по образу экспериментального невроза, который И.Павлов вызывал у собак. Только содержанием конфликта является выбор между желанием выжить и желанием выполнить свой долг (Archibald H.E., Tuddenham R.D., 1965).

Наконец шестая модель — «осуждающая». Она отражает взгляды тех, кто считает, что боевой стресс вызван трусостью и нежеланием солдат выполнять свой патриотический долг. Эта ненаучная модель оказала, по мнению Г.Кормоса, влияние на изучение данной проблемы учеными (76,6-7).

Сам Г.Кормос рассматривает боевой стресс как такое поведение солдата в условиях войны, которое должно рассматриваться окружающими как сигнал о том, что солдат неспособен воевать дальше (76,8).

С точки зрения А.Эгендорфа, Ч.Кдушина и Р.Лаофера боевой стресс представляет собой совокупность переживаний, обусловленных длительной угрозой жизни в боевой обстановке. При этом Р.Лаофер считает, что необходимо говорить о военном стрессе, так как это понятие в большей степени отражает целостное травматическое воздействие боевой обстановки (80,40). К важнейшим стресс-факторам военного времени эти исследователи относят: подверженность воздействиям, угрожающим жизни; подверженность жестокому насилию; участие в действиях, сопровождающихся жестоким насилием. Свой подход к пониманию военного стресса, учитывающий травматический опыт войны в различных его проявлениях, данные авторы называют многофакторным (80,44).

Одним из последствий травматического стресса является психическая травма. Мы уже останавливались на различных подходах к пониманию данного явления. Считаем целесообразным упомянуть о взглядах других авторов. Так, Р.Янофф-Бульман (1985) считает результатом воздействия психотравмирующего события изменения в представлении о собственной неуязвимости, самом себе, других людях и окружающем мире (70,15-350. В свою очередь С.Эпштейн (1989) считает, что психическая травма связана с разрушением представления о том, что окружающий мир не опасен и наполнен смыслом, что собственная личность достойна уважения, а другие люди достойны доверия (36). Бельгийские ученые (1989) рассматривают психическую травму как переживание, являющееся потрясением для каждого. При этом сущностью психической травмы, с их точки зрения, является потеря веры в упорядоченность и размеренность жизни (123,4). Г.Кадлер высказывает мнение, согласно которому психическая травма представляет собой нарушение психологической целостности личности, сформированной в детские годы (78,54).

Б.Грин (1990) выделяет в стрессовом процессе («stress process») три главных компонента: внешнее воздействие в форе события, восприятие и непосредственная его оценка человекам, психическая реакция человека на событие. Психическая травма в данном случае рассматривается как результат взаимодействия травматического события и оценки этого события человеком (52,1633). К травматическим Б.Грин относит события, которые угрожают жизни или физической целостности человека; приносят серьезную физическую травму или ранение; связаны с восприятием ужасающих картин смерти и ранений других людей, имеют отношение к насильственной или внезапной смерти близкого человека; связаны с присутствием при насилии над близким человеком или получением информации об этом; имеют отношение к воздействию или информации о воздействии вредоносных агентов (радиация, отравление и т.д.), связаны с виной данного человека за смерть или тяжелую траву другого человека (52).

В отечественной литературе можно выделить следующие подходы к пониманию феномена психической травмы. А.М.Свядощ, к примеру, рассматривает психическую травму как результат воздействия психотравмирующих раздражителей, сила которых определяется значимостью патогенной информации для данного индивида. Он выделяет острые психические травмы и хронические. Первые являются результатом однократного, сверхсильного воздействия, вторые -многократно действующих более слабых воздействий (11,9). Ф.В.Бассин, В.Е.Рожнов и М.А.Рожнова подходят к рассмотрению природы психической травмы в контексте концепции психологической защиты. Они отмечают, что психологическая защита выполняет роль спонтанного устранения психических травм, а психические травмы обусловлены нарушением психологической защиты. Эти же авторы обращают внимание на то, что психическая травма приводит к нарушению прежней системы значимых переживаний. Поэтому в процессе психотерапии предлагается противопоставить нарушенной системе — другую, с не менее высоким потенциалом значимости (4,24-43).

Г.К.Ушаковым была предложена классификация психических травм с точки зрения их интенсивности. Г.У.Ушаков выделяет:

  • массивные (катастрофические), внезапные, острые, неожиданные, потрясающие, одноплановые: а) сверхактуальные для личности; б)неактуальные для личности;
  • ситуационные острые (подострые), неожиданные, многопланово вовлекающие личность (связанные с утратой социального престижа, с ущербом для самоутверждения);
  • пролонгированные ситуационные, трансформирующие условия многих лет жизни: а) осознаваемы и преодолимые, б) неосознаваемые и непреодолимые;
  • пролонгированные ситуационные, приводящие к осознанной необходимости стойкого психического перенапряжения (истощающие): а) вызываемые самим содержанием ситуации; б) вызываемый чрезмерным уровнем притязания личности при отсутствии объективных возможностей для достижения цели в обычном ритме деятельности (14,121).

Г.К.Ушаковым и его сотрудниками были выделены также уровни реагирования на психотравмирующие факторы: внеличностные, крупносистемные на уровне темперамента, характерологические, личностные (14,118).

В свою очередь Ю.А.Александровский, говоря о психотравмирующем воздействии экстремальной обстановки, рассматривает его с точки зрения концепции индивидуального барьера психической адаптации. Согласно данной концепции психотравмирующие факторы вызывают напряжение (перенапряжение) активности данного барьера. В случает ослабления активности или целостности индивидуального барьера психической адаптации происходит нарушение «психического гомеостаза» и снижение уровня адаптации, что впоследствии может привести к психогенным расстройствам (1,38-40).

Исходя из концепции М.Горовца, послужившей основой современных подходов к пониманию отсроченных реакций на травматический стресс, можно сделать вывод о том, что посттравматические стрессовые реакции представляют собой совокупность психических явлений, обусловленных процессом «переработки» психотравмирующей информации.

Они могут иметь осознаваемый и неосознаваемый характер, проявляться на физиологическом, эмоциональном, интеллектуальном и поведенческом уровне. В зависимости от эффективности совладания с воздействием психотравмирующей информации посттравматические стрессовые реакции могут проявляться сравнительно недолгий период (до нескольких лет). В случае их интенсивного и длительного проявления говорят о посттравматических стрессовых расстройствах.

По данным американских исследований 30% всех ветеранов, участвовавших в войне во Вьетнаме, имели сильно выраженные проявления посттравматических стрессовых реакций в течение их послевоенной жизни. На момент 1988 года у 15,2% ветеранов-мужчин и 8,5% ветеранов-женщин были зарегистрированы посттравматические стрессовые расстройства. Среди национальных меньшинств эти цифры несколько выше (27,9% — среди испаноязычных ветеранов, 20,6% — у ветеранов негритянского происхождения) (79).

Посттравматические стрессовые реакции (ПТСР) объединяют в три группы. К первой относят реакции, свидетельствующие о повторяющихся переживаниях травматического опыта. Ко второй — свидетельствующие о стремлении избегать переживаний, имеющих отношение к психической травме и общей психической заторможенности. К третьей — о повышенной психической и физиологической возбудимости. Третья группа реакций, как правило, сопутствует реакциям первой и второй группы.

Основными проявлениями ПТСР первой группы являются: повторяющиеся сны и навязчивые воспоминания о психотравмирующих событиях, которые сопровождаются тяжелыми переживаниями; внезапные переживания, возвращающие в психотравмирующую ситуацию; тяжелые переживания, обусловленные событиями, которые ассоциируются с психотравмирующими (например, очередными годовщинами).

Проявлениями ПТСР второй группы являются: стремление избегать мыслей, переживаний, действий, ситуаций, которые могут напоминать о психотравмирующих событиях; неспособность воспроизвести в памяти обстоятельства события, послужившего причиной психической травмы; очевидная потеря интереса к значимым ранее для данного ветерана формам жизнедеятельности; чувство отчужденности от окружающих; снижение способности к сопереживанию и душевной близости с другими людьми; ощущение «укороченного» будущего, неспособности к активной деятельности и семейной жизни.

К проявлениям ПТСР третьей группы относятся: трудности засыпания и нарушения сна; повышенная раздражительность; вспышки гнева; трудности запоминания и концентрации внимания; повышенная реакция на внезапные раздражители и повышенная настороженность; повышенный уровень физиологической реактивности на события, которые ассоциируются с психотравмирующими событиям (32,250).

Очевидно, что перечисленные ПТСР не исчерпывают всей феноменологии отсроченных психических явлений у ветеранов войн. Так, ряд исследователей обращает внимание на переживаемое ветеранами чувство вины за то, что они выжили или за поступки, которые они совершили во время службы в боевой обстановке (20,106). У американских ветеранов негритянского происхождения был установлен синдром идентификации с вьетнамцами, которых они убивали («gook syndrome») (93,366).

Особое место среди ПТС реакций занимают внезапные повторные переживания событий, происходивших в боевой обстановке, которые сопровождаются как бы «выключением» из настоящего (flashback). А.Бланк выделил четыре типа повторных переживаний:

  • яркие сны и ночные кошмары о боевых событиях;
  • яркие сны, от которых ветеран просыпается, потрясенный ощущением реальности вспомнившихся военных событий и возможными действиями, которые он совершал под воздействием этих воспоминаний;
  • осознаваемые «флэшбэк» — переживания, в которых ветеран ярко представляет образы военных событий. Они могут иметь независимый характер и сопровождаться воспроизведением различной модальности (визуальные, звуковые, обонятельные и т.д.)

При этом ветеран может либо незначительно утратить контакт с реальностью, либо полностью. Во втором случае это может сопровождаться активными действиями. Впоследствии ветеран всегда может описать то, что ему представлялось и осознает различие между тем, что с ним происходило и реальностью;

  • неосознаваемый «флэшбэк» представляет собой внезапное, абстрактное переживание, сопровождающееся определенными действиями. В данном случае содержание воспоминаний имеет косвенное отношение к войне, может неосознаваться ветераном. Структура неосознаваемого «флэшбэк» подобна снам, имеющим явный и скрытый контекст (23,296-298).

Несколько иные типы «флэшбэк» выделили Б.Грунерт и соавторы:

  • переигрывающие («replay») — мысленное изменение событий, предшествовавших травме;
  • оценивающие («appraisal») — яркие представления последствий травмы;
  • предположительные («rojected») — представление более тяжелых последствий, чем были в реальности (56,125-127).

Одним из проявлений ПТС реакций являются мысли о самоубийстве, которые в некоторых случаях заканчиваются реальным их осуществлением. Боле 50 тысяч (а по некоторым данным около 100 тысяч) ветеранов войны во Вьетнаме покончили жизнь самоубийством с момента возвращения войск до 1990 года (общее число погибших американских солдат во Вьетнаме составляет около 58 тысяч) (98,772).

Среди других психических явлений, наблюдавшихся у ветеранов войн можно отметить6 состояние пессимизма, ощущение заброшенности другими; недоверие к другим людям, неспособность говорить о войне; потеря смысла жизни; неуверенность в своих силах; ощущение нереальности того, что происходило на войне; ощущение того, что ты погиб на войне; ощущение неспособности влиять на ход событий, неспособность быть открытым в общении с другими людьми; тревожность; потребность иметь при себе оружие; неприятие ветеранов других войн; негативное отношение к представителям власти; желание выместить на ком-либо злость за то, что был послан на войну и за все, что там происходило; отношение к женщинам только как к объекту сексуального удовлетворения; потребность участвовать в опасных «приключениях»; попытка найти ответ на вопрос о том, почему погибли твои друзья, а не ты и др.

Среди поведенческих особенностей нередко наблюдается конфликтность в семье, с родственниками, коллегами по работе, вспышки гнева, драки, злоупотребление алкоголем и наркотиками (38,871).

Обще состояние здоровья при этом часто сопровождается слабостью, головокружением, снижением работоспособности, головными болями, болями в области сердца, сексуальными расстройствами, нарушениями сна, фобическими реакциями и т.д., а у инвалидов дополняется проблемами, связанными с полученными ранениями и травмами.

В настоящее время посттравматические стрессовые реакции рассматриваются в рамках психоаналитического, когнитивного, поведенческого, психосоциального, психофизического, психобиологического[5] и других подходов.

От чего зависит длительность стрессового состояния

Степень боевой активности определяется количеством проведённых операций. Для каждого солдата бои отличаются значимостью: простые это или ответственные масштабные операции. Характер боевых действий влияет на напряжение внутри отряда: играет роль количество соперников, их сила и преимущества в бою. А влияние стрессоров на психику и поведение бойца зависят от его личностных качеств.

Потери среди сослуживцев в боях являются определяющим фактором уровня стресса для большинства военнослужащих.

Оправиться от потери самостоятельно удаётся только в единичных случаях. Определяющие стресс-факторы не повторяются, но отображаются в выборе стрессоров в будущем. О потере сослуживцев напоминают родные мёртвого товарища, о войне говорят плакаты и баннеры в родных местах.

Степень патриотизма и верность родине играют важную роль в становлении личности военнослужащего. Чем больше человек верен своим идеалам, тем тяжелее ему мириться с несправедливостью и потерями отряда.

Девушки в армии

Девушки в армии более устойчивы к стрессу

Реакции боевого стресса

Основные реакции боевого стресса делятся на психотические и невротические.

Если у человека наблюдается первый тип реакций, то он не способен взаимодействовать с окружающими, дать объективную оценку ситуации или своему состоянию, прогнозировать будущее, контролировать поведение. Это острый боевой психоз, который быстро возникает и длится примерно 3 суток. У больного наблюдается страх, бред, галлюцинации, он не может сообразить, где находится и что должен делать, забывает свое имя.

При невротических реакциях боевого стресса человек испытывает ухудшение контроля над своими действиями, сознания, ему сложнее прогнозировать будущее, но он дает адекватную оценку происходящим событиям, способен взаимодействовать с окружающими.

Стресс у человека может появиться до начала военных действий, во время их проведения или после окончания операции, во время ОГП. Вследствие этого выделяют три основные группы:

  • добоевые (ожидание военных действий, страх получения ранения, смерти);
  • боевые (негативные обстоятельства военной обстановки);
  • возникающие после военных операций, когда человек возвращается к обычной жизни (нехватка поддержки от государства, социума и семьи, чувство вины, несостоятельности, переживание из-за получения увечий, ранений). Этот тип может возникнуть даже через 10 лет после завершения военных действий.
Источники

  • https://shtab.su/konspekt/voenno-medicinskaya-podgotovka/posttravmaticheskoe-stressovoe-rasstrojstvo-voennyx-ptsr-vozdejstvie-stress-faktorov-na-psixiku-soldata.html
  • https://psyhoday.ru/stress/boevoj-i-ego-psihologicheskie-posledstviya.html
  • https://urazuma.ru/stress/boevoj.html

[свернуть]
Ссылка на основную публикацию