Реваскуляризация миокарда: что это такое, методы, противопоказания

Содержание

Когда и зачем ее проводят?

Когда в коронарных сосудах образуются тромбы или атеросклеротические бляшки, то просвет в них сужается, ограничивая доступ крови к миокарду.

Без необходимого снабжения, начинается ишемия — опасное сердечно-сосудистое заболевание, вследствие которого может произойти инфаркт и последующая остановка сердца.

Характерные симптомы ишемической болезни — боль в груди, одышка, слабость, ощущение нарушения сердечного ритма.

Для ее лечения, если медикаментозных средств оказывается недостаточно, и проводят данную операцию.

Показания и противопоказания

Реваскуляризация миокарда назначается при ишемической болезни, осложненной:

  • Стенокардией, невосприимчивой к медикаментам.
  • Инфарктом миокарда в острой форме.
  • Сердечной недостаточностью.
  • Аритмией желудочков.
  • Ишемическим дефектом, почти полным сужением коронарных артерий.

Противопоказания к данному хирургическому вмешательству:

  • Почечная недостаточность.
  • Патология сердечных клапанов.
  • Аневризма левого желудочка сердца.
  • Неярко выраженная ишемия, при которой больной не получал медикаментозного лечения.
  • Общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее провести хирургическое лечение.
  • Онкологические заболевания.

Проведение операции пожилым людям сопряжено с определенным риском, но сам по себе старческий возраст не является противопоказанием. Принимая решение, врачи руководствуются в первую очередь показаниями к хирургическому лечению.

Причина для реваскуляризации должна быть весомой, поскольку подобное вмешательство грозит высоким риском осложнений и возможного летального исхода после операции. Тип операции выбирает только врач.

Прямые методы

Хирургическая реваскуляризация проводится с помощью прямых и непрямых методов.

К прямым относятся:

  • Аортокоронарное шунтирование.
  • Коронарное стентирование.
  • Баллонная ангиопластика.

Все эти способы подразумевают восстановление кровотока искусственным путем: благодаря использованию шунтов, стентов или баллонов. Главная цель подобного вмешательства — восстановление кровоснабжения сердечной мышцы.

Шунтирование

Коронарное шунтирование — это очень непростая и дорогая по стоимости операция.

Для ее успешного проведения необходима предварительная подготовка пациента и наличие команды специалистов: хирургов, кардиологов, реаниматологов, анестезиологов.

Перед ее проведением пациенту необходимо:

  • Привести в норму артериальное давление.
  • Нормализовать уровень сахара в крови.
  • Стабилизировать количество сердечных сокращений.

А также, чтобы выявить противопоказания, пациента полностью обследуют.

Помимо общих запретов к проведению вмешательства этим методом, коронарное шунтирование не проводится при:

  • Некоторых видах стенозов, когда просвет артерии почти полностью сужен.
  • Недавно перенесенном инсульте.

Суть операции состоит в установке шунтов — искусственных проходов, соединяющих пораженную артерию с сердцем. Для восстановления кровообращения кровь пускают в обход пораженного участка.

В качестве материала для шунта используют подкожные вены пациента с плеч или бедер.

Ход операции:

  1. Врач-анестезиолог вводит пациента в общий наркоз.
  2. На грудине делают продольный разрез.
  3. С помощью данных ангиографии выбирают донорскую вену.
  4. Через небольшой прокол забирают сосуд для шунта.
  5. Чтобы у пациента не образовались тромбы, ему вводят гепарин.
  6. Подключают аппарат искусственного кровообращения.
  7. Накладывают шунт. За одну операцию их не ставят больше чем пять штук.
  8. Восстанавливают работу сердца и зашивают разрез.

Как правило, срок службы шунтов составляет примерно 5 лет. После операции высок риск осложнений, таких как инфицирование раны или неконтролируемое кровотечение. Цена подобной операции в клиниках довольна высока.

Стентирование

Метод коронарного стентирования заключается в установке специального стента в месте сужения артерии, питающей сердце. Он представляет собой металлический конус, изготовленный из мелкоячеистой сетки.

Используя катетер, сложенный стент вводят в артерию через прокол, наблюдая за операцией с помощью рентгенотелевидения.

Затем его устанавливают в месте сужения и расправляют. После этого он расширяет собой стенки артерии, восстанавливая кровоток.

В отличие от аортокоронарного шунтирования, стентирование — малоинвазивная процедура.

Ангиопластика

Баллонная ангиопластика по принципу действия схожа с коронарным стентированием: в суженную артерию с помощью катетера вводят баллончик и надувают, тем самым расширяя просвет сосуда.

Перед этим, с помощью ангиографии, специального рентгена с контрастом, выясняется точное расположение места сужения артерий.

Сама операция проводится следующим образом:

  1. Используя местную анестезию на бедре делают небольшой прокол в бедренную артерию.
  2. Через него в кровеносную систему вводят катетер с баллоном на конце.
  3. Под рентгеновским наблюдением баллон доставляют в суженное место и надувают его, расширяя просвет сосуда.
  4. После того, как сосуд достигнет необходимых размеров, баллон сдувают и катетер вместе с ним вынимают, а место прокола зашивают.

У этого вида лечения ишемии меньше всего противопоказаний, поскольку операция малоинвазивная и низкотравматичная.

По сравнению с другими способами оперативного вмешательства у ангиопластики самый короткий период реабилитации.

Непрямые методы

Непрямая реваскуляризация проводятся с помощью лазерного и ударно-волнового метода.

К ним прибегают если оперативное вмешательство по каким-то причинам невозможно, а медикаментозной терапии недостаточно.

С использованием лазера

Лазерная реваскуляризация миокарда является новым, экспериментальным методом лечения ишемии сердца, но несмотря на этот факт, ее начинают применять все чаще.

Суть ТМЛР заключается в воздействии лазера на миокард. Лазерным лучом в его толще делают отверстия и создают каналы, по которым идет кровоток. Через несколько месяцев они закрываются, но миокард остается реваскуляризирован.

К этому способу прибегают в основном если по каким-либо причинам шунтирование пациенту противопоказано.

Ударно-волновой метод

Также экспериментальный метод, который редко используется из-за отсутствия доказательств его эффективности.

При таком лечении на сердце направляют акустические волны, частота которых лежит в инфразвуковом диапазоне. Их воздействие стимулирует рост артерий и капилляров в пораженной зоне миокарда.

Процедура абсолютно безболезненна.

Несколько слов о ходе оперативного вмешательства

Реваскуляризация что это такое, данный вопрос был детально рассмотрен выше, но при этом немаловажно выяснить каким образом проходит такое оперативное вмешательство.

Данная манипуляция поделена на несколько этапов, соблюдение которых является важнейшим условием. На первом этапе оперативного вмешательства проходит подготовка человека, которая нацелена на нормализацию его общего состояния. В этом случае очень важно, чтобы было скорректировано и приведено в норму артериальное давление. Поэтому доктор выполняет действия, которые помогают уменьшить проявление тахикардии.

Дело в том, что у некоторых больных может проявиться одышка или снизиться уровень сахара в биологической жидкости, это негативно скажется на дальнейшем состоянии человека. Именно по этой причине, основная задача лечащего врача восстановить нормальное состояние человека.

Стоит подчеркнуть, что это важнейший подготовительный этап, который оказывает влияние на дальнейшее проведение оперативного вмешательства. При этом параллельно к данным манипуляциям пациент должен пройти детальное обследование, для выявления всех возможных противопоказаний к проведению такой манипуляции.

Реваскуляризация артерий нижних конечностей является самым эффективным видом лечения для людей от 30 и до 55 лет. В том случае, когда больному свыше 55 лет, данная методика не рекомендована, поскольку многие люди преклонного возраста часто страдают на атеросклероз.

Суть этой методики заключается в том, что её проводят с применением специального медикамента, который выводит искусственную циркуляцию биологической жидкости. Для такой процедуры используют шунты, которые создают из подкожных вен.

Но при этом специалист должен быть крайне осторожен, поскольку согласно лечебному протоколу длина вены не должна быть более 75 см. А также стоит отметить, что если для этой цели используют артериальный шунт, то результат будет намного эффективнее.

Отдельно стоит добавить, что данное оперативное вмешательство, является довольно сложным, поэтому проводить такую процедуру должен только высококвалифицированный специалист.

Ну и относительно результативности данной процедуры, можно выделить одно, к сожалению, такой способ лечения не является долговечным и человеку требуется проходить в дальнейшем контрольное обследование.

Что касается осложнений и смертельных исходов при проведении данного оперативного вмешательства, то согласно статистическим отчётам, смертность не превышает отметки в 3%.

А по поводу осложнений, то в этом случае есть вероятность кровотечения, если изначально доктором была выбрана неправильная тактика. Также в некоторых случаях может произойти инфицирование кожных покровов.

Виды и методы реваскуляризации миокарда

Восстановить кровоток в зоне ишемии можно путем установки стента или аортокоронарного шунта. Это способы прямого воздействия. К ним можно отнести также и баллонную ангиопластику венечных артерий. Кроме этого используют лазерную и ударно-волновую методику лечения.

Прямая и непрямая

В зависимости от калибра пораженных сосудов кардиохирург может выбрать прямой метод реваскуляризации – стентирование или шунтирование сосудов. Они показаны, если после коронарографии было установлено, что закупорка имеется на уровне артерий среднего или крупного калибра и на ограниченном участке. В этом случае операция будет успешной.

Если у пациента имеется множественное атеросклеротическое поражение сосудов мелкого диаметра, то его не устранить традиционным способом, поэтому рекомендуется непрямой способ – реваскуляризация при помощи лазерного излучения.

Лазерная

На груди пациента делают разрез, через него подводится специальный катетер к сердцу. Через него лазерным излучением прожигают каналы в сердечной мышце, которые доходят до полости желудочка. Они постепенно заполняются кровью. Таким образом ишемизированный участок получает кислород и необходимые питательные вещества. Такие каналы могут работать около 2 — 3 месяцев, затем они закрываются, а за это время миокард восстанавливает свои функции.

Лазерная реваскуляризация избавляет от приступов стенокардии на период от 2 до 5 лет. Ее назначают пациентам с противопоказаниями к аортокоронарному шунтированию.

Этот метод сравнительно новый, но быстро набирающий популярность. Это связано с такими причинами:

  • отсутствует необходимость в широком разрезе грудной клетки;
  • не используется аппарат для искусственного кровообращения;
  • редко возникают послеоперационные осложнения;
  • период восстановления гораздо короче, чем при шунтировании.

В последних результатах исследования лазерной реваскуляризации обнаружен и дополнительный эффект этого метода – разрушаются отростки нервных клеток, что приводит к ликвидации болевого синдрома. Кроме того, стимулируется образование новых сосудистых ветвей.

Хирургическая операция

При аортокоронарном шунтировании создается искусственное соединение между аортой и пораженным венечным сосудом. Для того чтобы эта сложная и затратная операция прошла эффективно, до ее проведения нужно привести к нормальным показателям:

  • артериальное давление,
  • сахар в крови,
  • понизить содержание холестерина в крови,
  • избавиться от лишнего веса тела.

Для шунта берут часть вены бедра или предплечья. На грудине делают разрез, пациент подключается к аппарату искусственного кровообращения. После установки анастомоза (их максимум 5) пытаются восстановить самостоятельную работу сердечной мышцы. Срок работы шунта – до 10 лет.

Схема аортокоронарного шунтирования
Аортокоронарное шунтирование

Шунтирование на работающем сердце

Этот вид операции назван миниинвазивным, для него не требуется искусственного кровообращения. Для установки шунта на бьющемся сердце используют вакуумные или прессорные (действующие давлением) стабилизаторы. Длительность операции и восстановительного периода при таком варианте сокращается, отсутствует массивное разрушение клеток крови, как при обычном шунтировании.

Баллонная ангиопластика

После ангиографии коронарных сосудов определяется закупоренная или суженная артерия. Чтобы ее расширить, используют катетер, на котором закреплен раздувающийся баллончик. Местом введения проводника чаще выбирают артерию бедра. Под рентгеновским контролем баллончик доводится до места снижения кровотока, там баллон раскрывается. Это дает возможность увеличить проходимость артерии на 50 — 75%.

Иногда баллонная ангиопластика совмещается со стентированием. В таком случае на баллончик в не расправленном виде надевается металлический каркас. После прохождения в суженную венечную артерию он раздувается, а стент принимает форму цилиндра. Таким образом создается приток крови к миокарду. Некоторые стенты покрывают лекарством для торможения тромбообразования и рубцевания стенок артерий. Также используют более безопасные конструкции без баллона.

Ударно-волновая терапия

Один из методов с недоказанной клинической эффективностью. Находится на стадии разработки. Механизм влияния на миокард заключается в воздействии акустической волны, которая стимулирует кровоток и образование новых сосудов в зоне ишемии. Прилив крови возникает под действием образовавшейся окиси азота. А ангиогенез вызывается факторами роста эндотелия сосудов.

Способ имеют и отрицательные последствия: рост атеросклеротических бляшек, гибель клеток миокарда, замещение разрушенной ткани неактивной соединительной. Ударно-волновая терапия считается недостаточно обоснованным методом лечения с непрогнозируемыми результатами.

Смотрите на видео о реваскуляризации миокарда:

2Аортокоронарное шунтирование

Прямая реваскуляризация (Аортокоронарное шунтирование)

Прямая реваскуляризация (Аортокоронарное шунтирование)

Данный метод относится к разновидности прямой реваскуляризации, поскольку при коронарном шунтировании накладывается анастомоз или соединение между аортой и коронарной артерией ниже места её сужения. Трансплантатом служит подкожная бедренная вена. АКШ врач порекомендует тем пациентам, у которых имеет место стенокардия класса не менее III, IV, не поддающаяся консервативному лечению, ограничивающая двигательную активность пациента и существенно нарушающая качество его жизни.

Операции подлежат также коронарные сосуды, со стенозом более 50%, а также сужение более 1 мм. Но окончательное решение быть коронарному шунтированию или нет у конкретного пациента, сосудистый хирург принимает лишь после проведения «золотого стандарта» ИБС — коронарографии. Если при проведении данного диагностического исследования выявлено резко выраженное сужение основного ствола венечной артерии, окклюзионное поражение или значительное сужение 2-3 крупных артерий, кровоснабжающих сердечную мышцу — операции быть.

Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность

Противопоказания: застойная недостаточность сердечная, резко выраженное снижение работы левого желудочка, когда его фракция выброса 25% и менее. Существуют и относительные причины, которые могут быть противопоказаниям к операции: онкология, почечная недостаточность, заболевания лёгких. В этих случаях врач соотносит риск и пользу вмешательства на сосудах сердца, и выносит свой вердикт в каждом случае индивидуально.

А польза АКШ весьма существенна: после проведения операции существенно возрастает продолжительность жизни пациентов, качество жизни существенно возрастает, риск развития инфаркта снижается. Если врач рекомендовал Вам данный метод лечения, тщательно проанализировав историю Вашего заболевания и оценив все «за» и «против», если Вы уверены в компетентности врача, то не стоит бояться операции или переносить её без существенных на то оснований. Возможно, данный метод лечения поможет Вам снова почувствовать вкус жизни, забыть о сердечной боли и почувствовать себя здоровым человеком.

Виды и краткое описание методов реваскуляризации

Аортокоронарное шунтирование(АКШ) – традиционный, общепринятый метод.

Кровоток в сердечной артерии восстанавливается посредством обхода пораженного места венечного сосуда. Шунт накладывается на средний сегмент коронарного сосуда ниже участка сужения артерии. Своевременно проведя операцию КШ, можно избежать необратимых изменений в сердечной мышце. Увеличивается длительность жизни.

Операция проводится без аппарата или с аппаратом искусственного кровообращения. Выбор зависит от типа, степени поражения коронарного сосуда, необходимость в проведении дополнительных операций.

В качестве графта используется внутренняя грудная (маммарная) артерия, лучевая, большая подкожная вена нижних конечностей.

Рентгенохирургическая (эндоваскулярная)

  • Стентирование – стент устанавливают внутри сосуда в месте образования атеросклеротической бляшки (место сужения).
  • Ротационная абляция (сокращенно ротабляция), другое название вращательная атерэктомия – механический способ очистки сосуда с помощью бура (ротаблатора). Кальцинированные бляшки разрушаются непосредственно в области формирования.
  • Экстракционная атерэктомия – тромб образования и бляшки разрезаются с помощью вращающихся лезвий и удаляются вакуумом.
  • Баллонная ангиопластика по-другому перкутанная транслюминальная коронарная ангиопластика (ПТКА) – малоинвазивное хирургическое вмешательство, при котором восстанавливается просвет коронарной артерии. Атеросклеротическая бляшка под давлением вдавливается в артериальную стенку.
  • Эксимерная коронарная ангиопластика – используется эксимерный лазер. В результате воздействия периодически возникающих импульсов испаряется жидкость. Появляющиеся механические акустические волны, распространяясь по внутренней стенке сосуда, разрушают патологические образования.

Балонная ангиопластика

Одним из способов хирургической реваскуляризации миокарда является баллонная агниопластика. Операцию проводят с целью расширения закупоренных или суженых венечных артерий. Для ее проведения используют специальный катетер, с помощью которого пациенту вводят баллон, расширяющий просвет стенозированной артерии. Операция позволяет восстановить коронарный кровоток и улучшить кровоснабжение миокарда.

Балонная ангиоплатика – это малоинвазивный метод, предназначенный для восстановления просвета артерий. Операции с применением ангиопластики расширяют сосуды, питающие кровью сердечную мышцу. Чтобы определить место сужения сосуда, специалисты направляют больного на ангиографическое исследование. Больному внутривенно вводят контрастное вещество и делают серию рентгеновских снимков, на которых отображается патологический процесс, происходящий в артериях.

Операцию проводят под местной анестезией. Через прокол на бедре в пораженную артерию вводят длинный и тонкий катетер, на конце которого имеется баллончик. Подводят его к суженному участку артерии и надувают. Этот метод позволяет растянуть просвет артерии на 50–80%. Ангиопластика проводится под ангиографическим контролем.

Балонная ангиопластика является высокоэффективной и малотравматичной операцией, которая не оставляет на коже заметных шрамов и отличается коротким реабилитационным периодом.

Ударно-волновая терапия

Этот метод хирургического вмешательства является также экспериментальным. Так называемая «акустическая волна», направленная на сердце, стимулирует в миокарде рост новых артерий и капилляров в плохо кровоснабженной зоне миокарда.

Ударно-волновая терапия является абсолютно безболезненной и бескровной. В настоящее время данная методика практически не применяется. Это связано с отсутствием конкретной информации о результатах лечения и отзывов пациентов.

Коронарная реваскуляризация миокарда устраняет лишь последствия болезни, но не ее причину. Если пренебречь правильным питанием и продолжать употреблять в пищу жирные и сладкие блюда, разовьются новые осложнения атеросклероза, еще более тяжелые и опасные для жизни.

5Коронарная атерэктомия

Катетер режущая атерэктомия

Катетер режущая атерэктомия

Метод, основанный на удалении атеросклеротической «бляшки» из просвета сосуда с помощью специального катетера. Атерэктомический катетер — это устройство, который устраняет стеноз путём срезания бляшки острым ножом и последующего удаления срезанной массы. Особенностью проведения манипуляции является то, что её можно проводить лишь в артериях, имеющих просвет 3 мм и более (это связано с размером катетера), а это только крупные, главные сосуды. Метод актуален лишь при сужениях из-за атеросклероза.

Коронарное стентирование

Стентирование — оперативное вмешательство, позволяющее избежать повторного сужения артерии. Эта операция избавляет больных от стенокардии и уменьшает количество принимаемых лекарств. Спустя 3 или 4 суток после стентирования пациенты возвращаются к нормальной жизни. Коронарное стентирование назначают лицам, у которых имеется стеноз коронарных артерий.

Стент представляет собой эндопротез, имеющий сетчатый каркас из металла цилиндрической формы. Он удерживает стенки сосуда в определенном положении. Некоторые стенты покрываются лекарством, препятствующим появлению рубцов на стенках артерий, но они являются более дорогостоящими. Стент подводят в сложенном виде к сосуду с атеросклеротической бляшкой, а затем раскрывают его путем раздувания баллона изнутри. Но существуют и самораскрывающиеся конструкции без баллона. Они практически не травмируют стенки сосуда, способствуют сокращению времени операции и снижению лучевой нагрузки на организм. Весь процесс происходит под контролем рентгена.

3Транслюминальная баллонная ангиопластика

Баллонная ангиопластика

Баллонная ангиопластика

Неподготовленному человеку данный метод лечения выговорить с первого раза вряд ли удастся, достаточно запомнить, что данный метод — один из разновидностей методов реваскуляризации венечных сосудов. Суть его в следующем: в просвет поражённого сосуда вводят катетер через артерию бедра или плеча, катетер с баллоном продвигают к месту сужения и производят 2-3-ох кратное расширение суженного участка путём дозированного раздувания баллона.

Показания к методу баллонной ангиопластики такие же, как и для предыдущего хирургического вмешательства. Но эффект от метода наилучший, если ангиопластика проводится, когда у пациента поражены 1-2 сосуда и нет вовлечения главного ствола левого коронара. Стоит отметить, что пациентам с проведённой ангиопластикой, по наблюдениям медиков, чаще приходится проводить повторное оперативное вмешательство, чем пациентам с проведённым шунтированием. У 20-25% пациентов возможны повторные стенозы тех же артерий.

Лазерная реваскуляризация миокарда

Это новый экспериментальный метод хирургического лечения ишемии сердца, выполняемый с помощью лазера. Через разрез на груди к сердцу подводят специальный проводник. Лазером делают отверстия в миокарде и создают каналы, через которые поступает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами. Спустя пару-тройку месяцев эти каналы закроются, а результат операции сохранится на несколько лет. Этот метод обычно применяют для лечения пациентов, которым невозможно провести аортокоронарное шунтирование.

Лазерная реваскуляризация коронарных артерий показана пациентам, имеющим атеросклеротическое поражение мелких сосудов. Таким лицам коронарное шунтирование не подходит.

В настоящее время эта методика все еще считается экспериментальной. Но не смотря на это, лазерная технология очень популярна. Данная процедура малотравматична, проводится на бьющемся сердце, редко приводит к развитию осложнений, имеет относительно короткий восстановительный период.

Модернизация оборудования и дополнительные исследования в области лечения пациентов с коронарной недостаточностью способствуют тому, что трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда в ближайшем будущем может стать основным методом оперативного лечения ИБС.

Трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация, мед. анимация

2 Что нужно знать об операции?

На начальном этапе операции с применением ангиопластики происходит подготовка больного, где все действия направлены на стабилизацию нормального состояния человека. Достаточно важным фактором является установление нормального артериального давления. Специалисты должны уменьшить проявления тахикардии. У некоторых пациентов возникает одышка, или же происходит снижение уровня сахара в организма. Поэтому основной задачей специалиста является восстановление нормального состояния.

Проведение подготовительного этапа во время реваскуляризации является достаточно важным этапом, так как необходимо добиться положительного прогноза для дальнейшего хирургического вмешательства. В это же время необходимо провести полное обследование пациента, и выявить – есть ли противопоказания к проведению операции.

Коронарная реваскуляризация является наиболее эффективным видом лечения для пациентов в возрасте 30-55 лет. Обусловлено это минимальным показателем возникновения осложнений. Для пациентов в более старшем возрасте хирургическое вмешательство такого типа может быть противопоказанным, так как многие страдают от атеросклероза. На этом фоне значительно сужается просвет сосудов.

Особенности процедуры заключаются в том, что ее выполняют с использованием препарата искусственного кровообращения. Для операции применяются шунты (примерно 5-6 штук), но не более. Основным “материалом” для их изготовления служат подкожные вены.

Но в этом случае врачи должны быть предельно осторожными, так как по правилам длина вены не должна превышать отметку в 75 см. При взятии артериальных шунтов эффект от хирургического вмешательство будет гораздо выше.

Стоит отметить, что такой вид операции является довольно сложным, поэтому проведением преимущественно занимаются опытные специалисты. Стоимость коронарного шунтирования также является высокой, поэтому операция доступна не для всех. Результаты проведенного шунтирования не отличаются долговечностью, поэтому пациенту рекомендуется проходить повторное обследование.

Что же касается летальных исходов при оперативном вмешательстве, то по статистике наблюдается 3% таких случаев.

Довольно высоким является риск осложнения во время проведения операции. При неправильном подходе к проведению может открыться кровотечение, в некоторых случаях развивается сердечная недостаточность. Наблюдаются случаи инфицирования при повреждении участков кожи.

Источники

  • https://infoserdce.com/serdce/revaskulyarizatsiya/
  • https://VylechiVarikoz.ru/lechenie/revaskulyarizatsiya.html
  • http://CardioBook.ru/revaskulyarizaciya-miokarda/
  • https://ZabSerdce.ru/infarcire/revaskulyarizaciya-miokarda.html
  • https://serdcenebolit.ru/chto-takoe-revaskulyarizatsiya-miokarda/
  • https://sosudinfo.ru/serdce/revaskulyarizaciya-miokarda/
  • https://vashflebolog.com/coronary-heart-disease/revaskulyarizaciya-miokarda-eto.html

[свернуть]
Ссылка на основную публикацию