Кавернозный туберкулез: заражение, симптоматика и проявление

Симптомы и лечение кавернозного туберкулеза

Из классической литературы хорошо известно, чем опасен кавернозный туберкулез легких, посредством которого авторы сводили счеты с надоевшими героями.

В наше время диагноз уже не звучит как приговор, но потребуется длительное лечение и активное содействие терапевтическому процессу со стороны пациента.

Важно не поддаваться панике и взять себя в руки: противотуберкулезные препараты дают эффект только при соблюдении щадящего режима, отказе от вредных привычек и сбалансированном питании.

Боли в груди

Как и почему в легких образуются каверны

По данным ВООЗ, на долю кавернозной формы приходится не более 6–12% случаев туберкулеза, причем заболевание диагностируется впервые только у 5–6% пациентов.

Как правило, кавернозный легочный туберкулез развивается на фоне прогрессирующего инфильтративного процесса, реже – как исход очагового или диссеминированного туберкулеза.

В основе патологического процесса лежит переход первичного туберкулезного воспаления в деструктивную фазу на третий-четвертый месяц болезни в отсутствие лечения или при низкой эффективности терапии.

После рассасывания воспалительного инфильтрата остается каверна – изолированная полость, заполненная сухими казеозными массами, которые образовались в результате некроза.

Образование каверн в легких

Под действием ферментов казеозно-некротические отложения разжижаются и удаляются через бронхи. Остаточная полость впоследствии заполняется воздухом или жидкостью.

Формирование каверн могут провоцировать частые простуды и сопутствующие патологии, изменяющие реактивность организма:

  • массивная суперинфекция;
  • нарушения обмена веществ;
  • гормональные расстройства;
  • атопические, иммунодефицитные и аутоиммунные состояния.

Гормональные расстройства

Появлению дегенеративных изменений в легких также способствуют неблагополучные социально-бытовые условия и нездоровые привычки больного:

  • неполноценное питание;
  • тяжелый труд и низкий уровень производственной гигиены;
  • антисанитария;
  • недостаток солнечного света;
  • напряженная экологическая обстановка в регионе;
  • сильные нервные потрясения;
  • курение;
  • зависимость от алкоголя и наркотиков.

Злоупотребление курением

Кавернозный туберкулез в динамике: стадии развития

Кавернозная форма туберкулеза характеризуется наличием в легком одиночной полости без фиброзных изменений прилегающих тканей, лимфатических сосудов и бронхов. По строению стенки каверны фтизиатры определяют стадию деструктивного процесса.

В фазе казеозного распада в легких обнаруживают два типа полостей: свежие распадающиеся, не отделенные от окружающей легочной ткани, и свежие эластичные, у которых уже присутствуют две тонкие оболочки – внутренний казеозно-некротический слой (пиогенная оболочка) и грануляционная ткань.

При более длительном течении болезни вокруг каверн формируются капсулы из эластичной соединительной ткани.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Сформированные трехслойные каверны размером до 2 см считаются мелкими; от 2 до 5 см – средними, от 6 см – крупными. Плотная стенка не позволяет полости спадаться.

Запущенный кавернозный туберкулез легких склонен к переходу в фиброзно-кавернозную форму. Стенки каверн прорастают малодифференцированной соединительной тканью, в результате чего в легких появляются множественные участки фиброза.

Дальнейшее прогрессирование деструктивного процесса приводит к терминальной стадии заболевания, которую называют цирротическим туберкулезом.

Пораженное легкое сморщивается и прекращает функционировать по причине обширного разрастания рубцовой ткани.

Рентген легких

Настораживающие симптомы: когда надо обращаться к врачу

Яркая клиническая картина заболевания наблюдается главным образом в фазе распада. Больного беспокоит мокрый кашель, одышка и затрудненное дыхание; может начаться кровохарканье.

Когда каверна уже сформирована, острая симптоматика затухает, однако сохраняются общие признаки интоксикации:

  • быстрая утомляемость;
  • субфебрилитет без видимых причин;
  • повышение температуры по вечерам;
  • проливные ночные поты;
  • частые простуды;
  • потеря аппетита;
  • расстройства пищеварения;
  • резкое снижение массы тела;
  • эмоциональная лабильность.

Иногда болезнь протекает скрыто. Единственным проявлением туберкулезного процесса может быть легочное кровотечение на фоне удовлетворительного общего состояния.

Быстрая утомляемость

Какие обследования нужно пройти?

Чаще всего кавернозный туберкулез легких диагностируют у пациентов, состоящих на диспансерном учете. Поводом для углубленного обследования служит обнаружение возбудителя в мокротах больного на фоне слабоположительной реакции на туберкулиновую пробу.

Недостаточная специфичность симптомов затрудняет раннее распознавание туберкулеза. Аускультация легких при обращении к терапевту по поводу простуды малоинформативна.

Жесткое дыхание, укорочение перкуторного звука и мелкие влажные хрипы в зоне проекции формирующейся полости наблюдаются преимущественно в фазе распада; капсулированные полости не дают выраженной аускультативной картины.

Биохимический анализ крови

Результаты клинического анализа крови остаются в норме; редко наблюдается умеренный нейтрофилез и незначительное повышение СОЭ – до 20–40 мм/час.

При подозрении на кавернозный туберкулез пациента направляют на бронхоскопию, КТ или рентгенологическое исследование легких. Чаще всего туберкулезные каверны локализуются в задних сегментах верхних долей легкого.

На снимках видны кольцеобразные периферические тени округлой или овальной формы. Внутри темного кольца заметно просветление – т. н. «окно каверны».

Образование каверн

Вокруг полости просматриваются мелкие инфильтративные очаги, участки эмфизем и линейные тяжи к плевре; стенки дренирующего бронха утолщены, просвет расширен.

Обнаружение признаков внутреннего бронхита при бронхоскопии также дает основание подозревать наличие каверны, так как специфические изменения бронхов препятствуют закрытию полости.

В редких случаях каверны выявляют при проведении флюорографии в рамках профилактического осмотра.

Проведение флюорографии

Дифференциальная диагностика направлена на исключение патологий, дающих сходную рентгенологическую картину:

  • абсцесс легкого;
  • плеврит;
  • ограниченный пневмоторакс;
  • кисты и кистозные образования;
  • буллезная эмфизема;
  • эхинококкоз;
  • рак легкого.

Рак легкого

Лечение кавернозного туберкулеза

В период интенсивного выделения бактерий кавернозный туберкулез лечится исключительно в стационаре профильного учреждения; после закрытия каверны можно переходить к амбулаторному или санаторно-курортному лечению.

Центральным звеном терапевтической стратегии при кавернозном туберкулезе легких выступает специфическая химиотерапия.

В качестве вспомогательных средств назначают туберкулинотерапию, дыхательную гимнастику и физиотерапевтические процедуры – лазеротерапию, ультразвук, индуктотермию.

Эффективность туберкулостатической терапии повышается при соблюдении рекомендованного двигательного режима и диеты № 11.

Диета 11

Основу рациона больного должны составлять высококалорийные легкоусвояемые блюда, богатые витаминами и минералами.

Впервые выявленный кавернозный туберкулез легких восприимчив к I режиму химиотерапии. Интенсивная фаза длится 2–3 месяца, до получения результатов микробиологического исследования лекарственной чувствительности возбудителя.

За это время пациент должен получить четыре основных противотуберкулезных препарата – изониазид, рифампицин, пиразинамид и этамбутол или стрептомицин в количестве как минимум 60 комбинированных доз.

Изониазид

Антибиотики вводятся внутривенно, внутримышечно, внутрибронхиально или непосредственно в каверны; способ введения лекарственных средств зависит от рекомендуемой концентрации действующего вещества.

Ход дальнейших действий зависит от результатов микробиологического исследования и состояния пациента. В фазе продолжения обычно используют два-три антибиотика.

Закрытие либо ощутимое уменьшение каверны в сочетании с прекращением выделения бактерий позволяет использовать в фазе продолжения изониазид и рифампицин.

Лекарственные средства вводятся ежедневно либо три раза в неделю с чередованием препаратов на протяжении четырех месяцев. Альтернативный вариант – комбинированный курс изониазида и этамбунола в течение полугода.

Этамбутол

Выявление исходной лекарственной устойчивости возбудителя указывает на необходимость коррекции терапевтических схем и продления сроков лечения.

После прекращения выделения бактерий переход к фазе продолжения осуществляется не ранее чем спустя два месяца по окончании интенсивной химиотерапии.

При низкой чувствительности микобактерий к изониазиду и стрептомицину больному на протяжении 6 месяцев продолжают вводить рифампицин, пиразинамид и этамбутол.

Также можно ограничиться введением этамбунола и рифампицина в течение 8 месяцев.

Рифампицин

При невосприимчивости возбудителя к рифампицину и стрептомицину назначают изониазид, пиразинамид и этамбунол восьмимесячным курсом; при условии продления лечения до 10 месяцев пиразинамид можно исключить.

В случае множественной лекарственной устойчивости задействуют резервные антибиотики. В интенсивной фазе рекомендуется использовать не менее пяти препаратов.

Переход к фазе продолжения возможен только после получения двух отрицательных результатов микроскопического и бактериологического исследования на фоне положительной рентгенологической динамики.

В схемах продолжения противотуберкулезного лечения должно присутствовать не менее трех лекарственных средств, которые применяют в течение года и более.

Пиразинамид

Рецидив кавернозного туберкулеза увеличивает риск развития лекарственно-устойчивых форм заболевания. В таких случаях показана химиотерапия в режиме IIb: к четырем базовым антибиотикам добавляют канамицин, фторхинолон или протионамид.

При сохранении восприимчивости к основным химиопрепаратам есть шанс вылечить кавернозный туберкулез за 6–8 месяцев. Лечение антибиотикорезистентных форм может затянуться до 12 месяцев; стабилизация рецидивирующего туберкулезного процесса займет не менее года.

При низкой эффективности интенсивного лечения рассматривается вопрос о хирургическом вмешательстве. Хорошие результаты дает сочетание химиотерапии и искусственного пневмоторакса.

Дальнейшее прогрессирование деструктивного процесса служит показанием к резекции легкого.

Химиотерапия

Прогноз и вероятный исход заболевания

Для кавернозного туберкулеза характерно хроническое течение с периодическими обострениями, но заболевание в целом поддается контролю. Стойкая ремиссия – закономерный результат правильно подобранной тубекулостатической терапии.

При сохранении эластичности стенок и закрытии дренирующего бронха на месте санированной каверны образуется грубый рубец или единичный очаг обызвествления.

Полости с жесткими стенками вновь наполняются лимфой и казеозными массами и превращаются в псевдотуберкулемы.

Даже при оздоровлении внутренней стенки могут сохраняться специфические грануляции, содержащие живые туберкулезные микобактерии. Изредка удается добиться закрытия полости без образования специфических грануляций.

Противотуберкулезная терапия

С другой стороны, можно сказать, что кавернозный туберкулез излечим, так как вероятность инвалидизации и летального исхода оценивается как низкая. Неблагоприятный прогноз актуален в основном для социально уязвимых категорий населения, не получающих своевременной и адекватной помощи.

В группу риска попадают заключенные и освобожденные из пенитенциарных учреждений, бездомные, наркозависимые, алкоголики и малообеспеченные граждане.

Скрыто протекающий туберкулезный процесс создает предпосылки для развития осложнений. При прорыве каверны может образоваться свищ или эмпиема плевры.

Вовлечение в кавернозные полости терминальных легочных артерий провоцирует появление аневризмы Расмуссена, разрыв которой может спровоцировать профузное кровотечение. Причиной кровопотери также может стать аспергиллез – грибковое поражение каверны.

Аспергиллез

Есть ли жизнь после диагноза

Профилактика обострений заключается в диспансерном наблюдении туберкулезных больных, улучшении условий труда и проживания, полноценном питании и контроле стресса.

Ситуация не выглядит непоправимой: нет необходимости перебираться в высокогорный санаторий, но пересмотреть некоторые привычки все-таки придется.

Следование рекомендациям врачей и чуткое отношение к своему здоровью позволяет большинству пациентов не выпадать из социума, заниматься любимым делом и получать удовольствие от жизни.

Ссылка на основную публикацию